創傷失血性休克患者臨床輸血的療效分析

胡文靜，林振平，鮑晶晶，劉其中，蔡旭兵※

(1.南京紅十字血液中心，南京 210003； 2.南京醫科大學，南京 210000)

意外創傷引起的失血性休克常導致急診搶救輸血。意外創傷以交通傷、墜落傷、刀刺傷等引起的肝、脾破裂、顱腦損傷及骨盆骨折等大出血最為常見。當患者失血量超過自體血容量的30%(失血量為1200～1700 mL)時，出現四肢發冷、肢端發紺、煩躁不安或淡漠、脈搏細速、收縮壓明顯下降(60～75 mm Hg)、脈壓顯著縮小、中心靜脈壓顯著下降和尿量減少等休克癥狀[1-2]。由于這種失血量足以致命，可以繼發循環衰竭和心搏驟停，需要立即輸血補液治療。此時急需補液以維持血容量，輸血以保證組織供氧，根據出凝血情況輸注血小板止血、輸注血漿和冷沉淀補充凝血因子，輸注的品種與劑量不同，達到的治療效果也不同。本研究對南京市屬15家醫院收治的創傷失血性休克患者臨床輸血量與療效的相關性進行統計分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2012年6月南京市屬15家醫院共收治的創傷失血性休克患者214例，男154例、女60例，年齡12～80(44.2±21.7)歲。致傷原因：多發傷56例、肝脾破裂62例、顱腦外傷72例，骨盆骨折大出血24例。

1.2方法 由于失血量為臨床醫師評估，無法根據失血量建立用血標準。本研究根據美國血庫聯合會對大量輸血的定義[3]和臨床實際情況對患者的輸血量進行分組。大量輸血是指24 h內輸入與受血者自體血容量相等或更多的血液，或4 h內輸注血液量達到患者自體血容量50%以上的血液。綜合臨床判斷和實際輸血量，設定4 h內紅細胞用量4～10 U為中等量輸血組，4 h內紅細胞用量≥10 U、24 h內紅細胞用量<20 U為大量輸血組，24 h內紅細胞用量≥20 U為超大量輸血組，對214例急診手術患者統計4 h和24 h內用血量，分為3組并對比術中血常規與凝血指標的檢測，了解輸血狀況；再根據是否輸注血小板將大量輸血組分組，評價輸注效果。

1.3觀察指標 患者血紅蛋白(haemoglobin，Hb)、血小板計數(platelet，Plt)、活化部分凝血酶原時間(activated partial prothrombin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)。血常規檢測均采用SYSMEX XE2100D儀器及配套試劑、凝血五項檢測采用SYSMEX CA7000血凝儀及配套試劑，所有儀器經過校準，檢驗科參加國家級或省級質控，每日質控均在控。

2 結 果

2.1各組患者輸血量與血常規及凝血象變化 214例患者共輸注紅細胞懸液1955 U、血漿187 680 mL、血小板57治療量、冷沉淀900 U。中等量輸血組，平均輸注紅細胞懸液(6.45±1.03) U，平均輸注冷沉淀(2.82±0.76) U，平均輸注血小板(0.15±0.04) 治療量。大量輸血組，平均輸注紅細胞懸液(13.58±2.38) U，平均輸注冷沉淀(5.76±1.65) U，平均輸注血小板(0.50±0.15)治療量。超大量輸血組，平均輸注紅細胞懸液(30.66±9.69) U，平均輸注冷沉淀(19.44±5.82) U，平均輸注血小板(1.0±0.25)治療量。各組患者Plt、APTT、PT比較差異均有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 輸血量與血常規及凝血象變化

Hb：血紅蛋白；Plt：血小板計數；APTT：活化部分凝血酶原時間；PT：凝血酶原時間；FIB：纖維蛋白原去除死亡病例7例；APTT：活化部分凝血酶原時間；PT：凝血酶原時間

2.2大量輸血組凝血象變化 大量輸血組根據是否輸注血小板分為輸血小板組和未輸血小板組，輸血小板組平均輸注血小板(1.66±0.38)治療量，平均輸注冷沉淀(8.22±2.16) U；未輸注血小板組平均輸注冷沉淀(2.94±0.87) U。輸血小板組APTT和PT均低于未輸血小板組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 輸血小板組與未輸血小板組凝血象變化

3 討 論

輸血量不同的三組間比較各項指標僅APTT和PT有統計學意義，這主要由于創傷性失血的量與速度不同、補液與輸血量也不同，導致內、外源性凝血時間出現不同程度的變化。凝血時間延長為大量和超大量輸血組的重要特點,尤其是超大量輸血組，APTT時間明顯延長。國內外研究數據表明，機體損傷越嚴重，失血量越大，凝血象異常也越明顯。由于創傷引起急性失血時，血液成分為等比例丟失，往往患者已出現失血性休克癥狀而血常規指標卻不能及時反映實際情況。由此可見大量出血時血常規檢測值(Hb、Plt等)往往失真，臨床醫師需要根據患者生命體征和失血狀況決定是否需要輸血，而非血常規檢測報告。一些臨床醫師對于血小板的認識欠缺，認為血小板計數不明顯降低就不用輸注血小板，其實外科患者血小板本身的形態與功能均無異常，術中大量輸液輸血時造成稀釋性血小板減少，此時輸注血小板的目的主要用于創面止血，而并非以血小板計數提升為判斷標準。對比國際上的大量輸血方案中6∶4∶1[4-5]的要求，提示大量和超大量輸血組血小板用量明顯偏少。

本研究根據大量輸血組中有無使用血小板進行分組，發現使用血小板組輸注冷沉淀的量也較多，這主要與臨床醫師對成分輸血的認識有關。輸注冷沉淀量較多組的APTT值和PT值均優于未輸注血小板組，這是由于冷沉淀中凝血因子促進凝血的作用。大量輸血時一旦出現凝血障礙很難糾正，早期使用新鮮冰凍血漿及血小板治療，有助于改善凝血狀況[6]。

[1] 高峰.臨床輸血與檢驗[M].北京：人民衛生出版社，2008：145-182.

[2] 許鐵，張勁松.急救醫學[M].南京：東南大學出版社，2010:162-192.

[3] O′Keeffe T,Refasi M,Tchorz K,etal.A Massive transfusion protocol to decrease blood component use and costs[J].Arch Surg,2008,143(7):686-690.

[4] Burtelow M,Riley E,Druzin M,etal.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol[J].Transfusion,2007,47(9):1564-1572.

[5] Duchesne JC,McSwain NE,Cotton BA,etal.Damage control resuscitation:the new face of damage control[J].J Trauma,2010,69(4):976-990.

[6] Teixeira PG,Inaba K,Salim A,etal.Preventable morbidity at mature trauma center[J].Arch Surg,2009,144(8):536-541.