一例氣管腺癌圍術期的護理

廖彬 王關芬 王華 王芳

（四川省腫瘤醫院中西醫結合科，四川 成都610041）

原發性氣管腫瘤相對于呼吸道其他部位的腫瘤發病率低。成人原發性氣管腫瘤多為惡性，而兒童多為良性。當氣管內出現腫瘤時，呼吸通道變窄、縮小，易發生呼吸功能障礙，嚴重者危及生命。主要癥狀是阻礙通氣所產生的呼吸系統癥狀：如刺激性干咳、咳血、吸氣性呼吸困難等，根治性切除與氣管重建是治療氣管腫瘤的最好方法。由于手術部位的特殊性，所以圍術期護理難度較大。我院于2013年3月收治1例氣管腫瘤病人，經手術治療后恢復良好。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

患者男，44歲。因“活動后呼吸困難一年余”于2013年3月25 日入院。一年前，病員無明顯誘因出現活動后呼吸困難，并伴有咳嗽，無咯血、聲嘶、飲水嗆咳，無吞咽困難、胸悶胸痛等，在多家醫院按“氣管炎”、“支氣管哮喘”治療后效果不佳。于2013年1月16日再次到第三軍醫大就診，纖支鏡檢查示：聲門下氣管被菜花樣新生物完全阻塞。“氣管內腫瘤”診斷明確。于2013年4月2日在局麻下行氣管切開，插管全麻下行甲狀腺部分切除、氣管及腫瘤切除、氣管重建術。術畢，全麻未醒，帶鼻氣管插管入ICU，術后取曲頸臥位。病員痰多，呈黃白色粘痰，經文丘里加溫濕化吸氧，適時吸痰，未感明顯呼吸困難。床旁胸片示：右下肺炎癥。予以抗炎、祛痰、營養支持對癥等治療，病員術后恢復良好，痊愈出院。病理檢查為氣管腺癌。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于病員對疾病和手術缺乏基本的認識，加上活動后呼吸困難，導致精神高度緊張，故要向病員解釋病情，給予病員心理上的疏導和安慰，講解術前術后的注意事項，減輕患者對手術的恐懼感及擔憂，同時增強其對醫務人員的信任感。為減少病員對環境的陌生感，術前一天護士帶病員進監護室熟悉環境及其術后的床位，避免對環境陌生而出現緊張。

2.1.2 呼吸道護理 指導病員進行腹式呼吸訓練，有助于改善呼吸功能狀況。進行有效咳嗽訓練、排痰訓練，幫助病員建立有效呼吸型態。當病員深呼吸時，兩手按壓胸廓兩側，用腹部力量進行咳嗽，每日4 次，每次15min，以適應術后早期咯痰的需要，減少術后肺部并發癥。由于氣管切除術后要采取曲頸臥位，這種特殊體位更加重了咳痰的困難，因此，術前教會病員咳痰方法尤為重要。方法：讓病員取坐位或半坐臥位，頸部前屈15°～30°，做深呼吸，然后收腹、張口，進行咳嗽，一次吸氣后咳嗽兩聲，第一聲咳嗽松動痰液，第二聲咳嗽便使痰液運行至上呼吸道，稍伸舌、張口使聲門開放，以利于排出氣體和痰液。如病員一次不能掌握有效咳嗽的方法，再次做示范動作，直至病員學會為止。同時囑病員咳嗽時，頸部不能隨意轉動。

2.1.3 體位護理 向病員講明頭低頸前屈位的必要性，使其理解和配合，并指導病員學會在該體位進行有效的咳嗽、深呼吸、吃飯、床上大小便、變換體位等，以便術后盡快適應。可將病員置于半臥位，頸部墊枕，幫助頭部低下頸前屈形成30°，在雙腳與床尾欄之間墊硬物，以防病員下滑，并指導病員交替取左右側臥位。就是在和別人交流時，只能目光轉動，頭部不能轉動。以免陌生的聲音引起反射性的抬頭或是轉頭而使吻合口損傷。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征觀察 病員術后進入監護室，給予心電監護及吸氧，持續監測心率、呼吸、氧飽和度，使氧飽和度保持在96%以上，嚴密觀察病情變化，及時發現呼吸道梗阻的表現，并積極處理。

2.2.2 體位護理 體位護理是氣管手術后護理的關鍵，體位正確與否關系著手術的成敗，氣管腫瘤切除病員都要保持曲頸臥位。曲頸臥位可使環狀軟骨接近于胸骨切跡，以致胸段氣管大幅度縮短，可以減輕手術后吻合口的張力，如果張力過大，會影響吻合口愈合，嚴重者可造成吻合口崩裂。全麻未清醒病員，取高枕臥位，及時吸盡分泌物，避免口內分泌物或嘔吐物誤吸入氣管；全麻清醒后，取曲頸半臥位，以利呼吸和引流；同時指導病員在改變臥位、起身和咳嗽時，可用手固定頸部，以減少震動。

2.2.3 鼻氣管插管呼吸道的管理

2.2.3.1 氣管插管的固定 質地柔軟的氣管插管，用綢子膠布固定，防止移位或脫出。隨時查看氣管插管外露刻度，并記錄。同時，用約束帶束縛雙手，防止病員初醒或并發精神癥狀時自行拔管而損傷咽喉部。

2.2.3.2 保持氣管導管通暢 手術后氣管連續性被破壞，纖毛運動節律改變；游離氣管致迷走神經部分切斷，氣管、支氣管張力降低，小氣道萎陷；術中插管操作刺激致氣道黏膜水腫；術中不可避免地有少許滲出、出血流入肺內；切口疼痛致咳嗽無力；體位固定使咳嗽困難等，均可致呼吸道分泌物增加而排出不暢。病員不能有效咳嗽，極易出現呼吸道分泌物潴留，嚴重者可出現急性呼吸功能衰竭等并發癥，因此，保持呼吸道通暢非常關鍵。護理人員要及時吸出口腔及氣管內分泌物，吸痰時注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導管內徑的1／2，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內停留少于15s。特別要注意的是，在為病員吸痰時，負壓的管道與吸痰管連接要緊密，以免發生吸痰時誤將吸痰管留入氣管導管內，給病員增加痛苦。

2.2.3.3 保持氣道內濕潤 正常時鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用。人工氣道，包括氣管插管和氣管切開，均失去了上呼吸道的加溫濕化作用［1］，長期吸入干燥的醫療氧氣，也容易造成病員氣道分泌物黏稠，痰液不易咳出，從而加重呼吸道堵塞，造成肺部感染。趙秀云等［2］研究表明，在37 ℃時氣道內的濕度為100%，即44mg／L，才能維持呼吸道黏膜纖毛系統的正常生理功能。臨床上，通過對吸入氧氣的持續加溫濕化，可以有效地減少病員氣道水分丟失，有利于氣道分泌物排除，從而保證氣道通暢。我院采用的文丘里和一次性濕化裝置，為病員氣道給予很好的濕化作用。文丘里空氧混合閥，是指根據氣體的射流原理和粘附作用，氧氣通過特制的噴射管，被激發成高速將周圍空氣圈入而形成高流量的稀釋氧混合氣流，氧濃度取決于源氧與混入空氣的流量比例［3］。由于經過文丘里閥混合的氣流，流速高達甚至超過40L／min，大于病人吸氣的峰流速，所以需要指出的是，該混合氣體的流量與混合后的氧濃度有關，氧含量越高，氣體流量越小；同時，也與氧源的壓力有關，要保證足夠的混合氣流，需要確認從氧源出來的氣流壓力沒有衰減。在這類高流量供氣系統中，病人完全不需要吸入周圍的空氣，就可以獲得穩定濃度的氧氣供給。經過文丘里閥混合產生的高流量混合氣流，進入呼吸濕化罐，在加溫濕化器的監控下，對其進行加溫加濕。既保證了恒定氧濃度，又可提供較大流量溫濕化的空氧混合氣，從而減少患者刺激性咳嗽，能夠明顯增加患者的舒適度，改善患者痰液的排出，減少肺部感染的機率。

2.2.4 飲食護理 病員術后不能經口進食，術中安置胃管，術后通過胃管進行腸內營養。術后7d拔出胃管，經口進流質食物。

2.2.5 健康指導 向病員及家屬解釋手術后避免抬頭的重要性。雖然頸部切口愈合好，但是氣管愈合后，組織抗張力達100%。因此，術后3個月內只能平視，限制頸部過多活動，可逐步增加伸展轉動程度，但避免仰頭及劇烈運動，睡覺時墊雙枕，頭部抬高15°。術后3 個月后可逐漸仰頭，防止呼吸道感染，出現不適及時就診復查。

氣管腫瘤的發病率較低，氣管手術也比較少見，手術部位的特殊性造成圍術期護理的難度加大。氣管腫瘤手術后的體位護理至關重要，病員術后采取曲頸體位，此體位給病員帶來很大的痛苦與不適，故術前應取得病員的配合，以減少術后吻合口瘺等并發癥的發生。使用文丘里濕化裝置，能更好地對氣道起到濕化作用，減少病員刺激性咳嗽，能夠明顯增加病員的舒適度，改善病員痰液的排出，減少肺部感染的機率。

［1］ 石美玉.人工氣道濕化方法的研究進展［J］.中華護理雜志，2002，37（7）：539-540.

［2］ 趙秀云，史秀寧，于振萍，等.減輕氣道吸痰對動物呼吸道黏膜損傷的實驗研究［J］.中華護理雜志，2008，43（1）：87-90.

［3］ 錢元誠.呼吸治療的基礎與臨床［M］.北京：人民衛生出版社，2003：217.