負壓引流裝置在頭頸外科引流管應用失效的原因分析及護理

陳冬華 楊徐靜

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州325000）

負壓引流是一種封閉式引流方法，主要用于頜面部頸部較大手術的術后引流。主要是利用細塑料管或橡膠管在創口旁邊另戳創引出，接吸引器、吸引球等，使創口內產生負壓，達到引流的目的。其優點是引流作用強，有利于創口愈合，不易繼發感染[1]。負壓引流裝置失效經常發生在口腔頜面外科術后第2～8天，提高負壓引流裝置在口腔頜面外科中的使用成功率，是手術成功的關鍵。現將本科室38例口腔頜面外科手術后放置負壓引流裝置失效患者進行分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我科2012年12月～2013年12月38例頜面外科手術后的患者，男性29例，女性9例，年齡21～86歲，平均年齡（56.12±3.23）歲。其中舌癌10例，腮腺腫瘤5例，顳合關節4例，頜面間隙感染3例，上下頜骨骨折10例，牙齦癌6例。

1.2 引流管放置方法 手術醫生關腔前，徹底用生理鹽水沖洗創口，止血后，手術醫生將去除引流管前端帶孔的前端約3～5cm，再擴大引流孔，置創面內。置入體內的長度約4～6cm，引流管放置體內約7～10d，引流液的總量24h小于10ml時，引流管可拔除。

1.3 引流裝置失效的的表現 7例引流管堵塞，主要表現為擠壓引流管有壓力感，引流管內的液體沒有波動，引流管可見成塊或成團的分泌物。17例引流裝置發生漏氣，表現為負壓引流球迅速膨脹，擠壓引流管時，引流液有波動或流向引流球。2例血腫患者，引流裝置在位，引流液排出速度慢，創面隆起，局部皮膚光亮，按壓較硬，伴或不伴疼痛，頜面部兩側出現不對稱。

1.4 處理和轉歸 3例引流管脫出患者，醫生予重新放置。7例引流管堵塞的患者，予擠壓、沖洗疏通，最后引流通暢。8例封閉不嚴，予重新縫合；2例發生血腫患者重返手術室行血腫清除術；5例營養不良，發生繼發感染患者，引流管先出現堵塞后，持續漏氣，予連續7d經引流管行創面沖洗并接中心負壓吸引，并用抗生素治療和營養支持，住院時間延長一個星期，治療費平均增加3 000元。4例漏氣的患者改接中心負壓吸引器持續吸引。以上患者均痊愈出院。

2 引流管失效的原因分析

2.1 材料因素 我科采用的引流管有上海華夏醫療用品研究所制造的的海星一次性使用醫用負壓引流器，型號 YL 150／200C型分體管，直徑6～7mm。還有一種是由上海誠義實業有限公司生產的負壓引流裝置，型號YY／T03103-1998，產品分為100ml和200ml兩種。引流管的長度不低于780mm，主要部件材料采用醫用硅橡膠材料制成。這兩種材料沒有固定患者身上的簡易裝置，患者不便攜帶，患者翻身或下床活動時，引流管容易發生折疊、扭曲和牽拉。本組有3例患者夜間翻身時牽拉而滑脫。型號YL 150／200C型分體管引流管直徑較粗，術中縫合時，皮膚和管道粘合差，縫合口出現漏氣的風險大。本組有3例采用此型號導管術后1h內引流球飽脹，失去負壓效果。

2.2 營養因素 本組病例中有18例口內惡性腫瘤患者，術前由于口腔功能障礙，營養攝入不足，加上惡性腫瘤的消耗，術后根據營養風險篩查評分標準（NRS 2002）[2]，NRS≥3表示存在營養風險。18例患者中，有2例患者NRS≥3分，5例營養不良，發生繼發感染，引流液內含有壞死成分和膿液，引流管反復出現堵塞。

2.3 引流液因素 我科口腔惡性腫瘤患者目前采用的手術方式是惡性腫瘤擴大切除加頸部淋巴結清掃加手臂游離皮瓣修復加腹部取皮術加氣管切開術，手術部位大，手術創面大，術后采用低分子右旋糖苷500ml（qd）改善微循環。術后引流液相對較多，一次性負壓引流球的最大負壓僅5kPa，且容量較小，當負壓球內儲存量大于1／2體積時，引流球內的負壓變小，創面內的液體得不到及時引流[3]，創面表面向外隆起，形成血腫。本組有2例患者術后3h內發生血腫。頜面間隙感染的患者，炎性分泌物較多，術后創面感染嚴重，創面滲出物有大量蛋白質，膠體等粘稠液體，粘滯系數大。本組3例患者引流液反復堵塞。

2.4 手術部位因素 隨著社會的發展進步，頜面部美容切口越來越受到推崇，手術切口常選在耳后、發跡、眼瞼等部位，手術切口盡量小，選擇引流管相對直徑較小，留置體內長度較短，引流管入口處容易堵塞。另外這些部位皮膚皺褶、骨隆突等較多，創面周圍皮膚黏附血跡、皮屑、毛發，導致皮膚和導管縫合欠嚴密，創口封閉不嚴。

2.5 與患者活動度的相關性 頭頸部的引流管受頸部活動和咳嗽影響大，患者頸部過伸，切口的張力大，頸部過屈，致引流管部分扭曲。患者劇烈咳嗽，胸腔內壓力增大，導致切口局部張力過大。術后第2天，患者下床活動，引流球的重量加上引流液的重量，整個引流球會加重。由于引流球沒有支撐面，引流球常由患者用手托著或自由懸掛，隨著患者走動或擺動，引流管與皮膚不斷摩擦用力，致縫線脫落，整個創口不再封閉。有3例患者是因為咳嗽而脫出的。

3 護理

3.1 引流管護理 對引流管短者，利用引流管固定器妥善固定引流管。臥床患者，用橡皮筋將引流管纏繞后，再用別針將其固定在床單上[4]。患者下床活動后，指導其將引流球放置于病人服的口袋，減輕重力或用引流管固定器固定引流管，避免引流球甩動、下垂。嚴密觀察引流液的性質和量。術后3h內每小時要對引流液進行傾倒、記錄。如果術后12h引流量大于100ml，要立即通知醫生，檢查是否創面有出血。加強巡視，及時發現引流管堵塞，排查堵塞的原因。如果是引流液多、負壓不足引起的，就要接中心負壓。如果分泌物太粘滯了，就要不定時擠壓，保持引流管通暢，必要時可用0.9%NaCl溶液10～20ml反復沖洗至通暢。如果是患者活動造成引流管折疊，要告知患者引流管要保持通暢，勿扭曲折疊，還要告知患者勿用力咳嗽，以防引流管脫出，

3.2 保持有效的負壓 創面施于負壓后，可以依靠毛細虹吸作用和外在的動力持續對創面進行有效引流，及時將壞死的組織、有害的組織因子排出體外，以防止死腔和血腫形成，以免發生感染，當發現有漏氣現象，負壓引流裝置要使用中心負壓吸引，壓力維持在125～450mmHg[5]。臨床護理過程中應注意觀察負壓吸引的效果，負壓吸引失效時，創面的敷料隆起，創面潮濕，有液體聚集，引流球隆起；負壓吸引有效時，引流球塌陷，創面敷料塌陷，緊貼創面，引流通暢，可吸出血性液。負壓吸引的調節應該根據創口的引流液情況決定，對于引流液較多者，如術后12h大于70ml，暫時予負壓250～400mmHg吸引，不易堵管；24h后調節負壓至125～300mmHg吸引。Morykwas等[5]比較了不同負壓下創面肉芽組織生長的情況，認為＜125mmHg負壓吸引的治療效果最好。筆者對術后引流2～7d后的患者，如引流量減少、色清后，將負壓吸引調節至＜125mmHg，亦取得了較好治療效果。

3.3 營養支持 口腔頜面外科的病人如下頜骨骨折、顴骨顴弓骨折等患者，由于咬合關系紊亂，張口受限；舌癌，頜面間隙感染等，由于腫瘤的消耗，手術的創傷，病人不同程度地出現營養不良。術后及時判定患者住院期間的營養風險，根據醫囑，選擇合適的營養支持方式及內容，營養支持方式主要包括腸內營養（EN）和腸外營養（PN）。

3.4 健康教育 向患者和家屬宣教引流管放置的原理、目的和注意事項。患者翻身、頸部活動、下床活動等，要做到引流管處在最佳的引流位置，避免自由懸掛、扭曲、牽拉。術后時刻注意引流球是否成干癟狀態，引流球出現飽脹，引流液超過引流球體積的1／2，要及時通知醫護人員及時傾倒，恢復引流球為負壓狀態。

4 小結

負壓引流裝置應用于口腔頜面外科術后引流，引流作用強，有利于創口愈合，不易繼發感染。但使用中常發生引流管漏氣、堵塞、脫出等問題。通過連接中心負壓，加強對患者引流管的宣教，補充患者的營養，加強巡視等，可以減少負壓引流裝置的失效，提高負壓引流裝置在口腔頜面外科的使用成功率，從而促進患者創口愈合，減少感染。

[1]謝洪.口腔頜面外科學[M].北京：人民衛生出版社，2003：22-23.

[2]Kondrul J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.Nutritional Risk Screening：a new method based on an analysis of controlled clinical trial[J].Clin Nutr，2003，22（3）：321-336.

[3]陳葉俊，樊麗，劉道慧，等.頸淋巴清掃術后持續負壓引流與引流球比較和護理體會[J].中國醫藥指南，2011，9（24）：11-12.

[4]張惠玉，李荷琴.VSD負壓引流失效原因分析及護理對策[J].吉林醫學，2013，34（29）：6156-6157.

[5]馮建霞.封閉式負壓引流治療難治性感染創面24例護理體會[J].福建醫藥雜志，2013，35（4）：168-169.

[6]Morykwas MJ，Argenta LC，Shehon-Brown EI，et al.Vac-uumassisted closure：a new method for wound control and treatment：animal studies and basic foundation[J].Ann Piast Surg，1997，38（6）：553-562.