煙霧病顱內外動脈搭橋—顳肌貼覆術的手術護理

蔣芳琴

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院手術室，江蘇 蘇州215006）

煙霧病（Moyamoya disease，MMD）以雙側頸內動脈末端和大腦前、中動脈近端狹窄或閉塞為特點，伴隨腦底異常血管網(wǎng)形成，因腦血管造影時表現(xiàn)為“一股煙”而得名[1]。我院2012年8月～2014年2月對24例煙霧病患者實施直接和間接血管重建術相結合的聯(lián)合手術方式（顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術加顳肌貼敷術加腦膜中動脈保留術加硬腦膜翻轉術），手術效果良好，現(xiàn)將手術護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共24例，男12例，女12例，年齡23～56歲，其中出血型7例，缺血型17例。手術時間平均4h。

1.2 手術方法 取患側額顳部問號型切口逐層切開，分別取皮瓣、肌瓣翻向顳底，在保護好腦膜中動脈的前提下，取下額顳骨瓣；顯微鏡下從皮瓣內側游離顳淺動脈；沿腦膜中動脈分支兩側剪開硬腦膜，保留腦膜中動脈及其大的分支，將放射狀剪開的硬腦膜翻轉后置入骨窗下的腦表面；在外側裂大腦中動脈M3-M4的交界處找到直徑約1mm的分支，顳淺動脈與其作端-側吻合；顳肌貼敷在腦表面，邊緣縫合在骨窗緣；骨瓣去除少許骨質，留出寬松的血管通道后復位，逐層縫合。

2 手術護理

2.1 術前準備

2.1.1 病人準備

2.1.1.1 術前血管定位 多普勒超聲血流檢測儀探測顳淺動脈的行程，用龍膽紫在頭皮標記顳淺動脈主干和前后支的走行。

2.1.1.2 心理準備 患者多數(shù)有智力、語言和認知功能障礙，缺乏對疾病的知識及擔心手術預后而產生悲觀、恐懼、焦慮的情緒。術前一日巡回護士到病房訪視，了解患者病情及心理狀態(tài)，用通俗易懂的語言解釋手術的必要性和安全性，向患者介紹接送流程、手術室環(huán)境、麻醉及手術簡要過程及注意事項，介紹成功病例，消除患者恐懼心理，積極配合手術。

2.1.1.3 頭部備皮 術前30min備皮，避免頭皮破損出血，以減少術后傷口或顱內感染。

2.1.2 人員準備 安排經(jīng)驗豐富的專科護士擔任器械護士、巡回護士，詳細閱讀病歷及各種檢查單，了解病情，參加術前討論，了解手術的方式、原理及術中注意事項。

2.1.3 用物準備 電動手術床、頭架、中心吸引裝置、小磨頭電動顱鉆、銑刀，顯微鏡；顯微手術器械、血管吻合器械、尖細雙極電凝鑷、10-0普理靈血管線、臨時阻斷夾、臨時阻斷夾鉗、無菌微型血管超聲探頭、22＃、24＃靜脈留置針、毫米尺、綠色橡膠手套（制作腦表面保護橡膠片用）、骨臘，檢查所有儀器、器械處于完好安全備用狀態(tài)；藥物準備齊全：罌粟堿2支、肝素1支、亞甲藍1支。

2.2 術中配合

2.2.1 器械護士

2.2.1.1 器械護士熟知手術所需物品，準備齊全，提前15min洗手，按照使用順序擺放器械和用物；正確配置藥液并及時貼上無菌標簽，抽取藥物備用，5ml注射器抽肝素液（500ml NS加入1支肝素）接24＃靜脈留置針軟管、10ml注射器抽取罌粟堿液（200ml NS加2支罌粟堿）接22＃靜脈留置針軟管、2ml注射器抽取亞甲藍；用綠色無菌手套[2]剪成底長0.5cm，腰長1.5cm的尖形等腰三角形橡膠片，單獨放置妥善保管；微型血管超聲探頭插入專用2mm吸引頭內露出探頭2mm，并用骨蠟將探頭導線和吸引頭末端粘合備用。與巡回護士仔細清點所有用物。

2.2.1.2 迅速而準確地傳遞器械 （1）常規(guī)開顱，游離皮瓣、肌瓣，電凝止血，顱骨上鉆兩孔，鉆孔時不斷滴注生理鹽水潤滑及局部降溫，銑刀銑開骨瓣，不磨除蝶骨棘，保護好腦膜中動脈及其分支，骨窗緣打數(shù)個小孔，6×14圓針4-0慕絲線將硬腦膜懸吊在骨窗緣；（2）顯微鏡下從皮瓣內側找到顳淺動脈，單極電刀沿動脈走向游離顳淺動脈，邊緣留部分筋膜組織，遠端3-0慕絲線結扎后斜行剪斷備用，遞罌粟堿棉片覆蓋保護；（3）沿腦膜中動脈分支兩側剪開硬腦膜，保留腦膜中動脈及其大的分支，將放射狀剪開的硬腦膜翻轉后置入骨窗下的腦表面；（4）在外側裂大腦中動脈M3-M4的交界處，找到直徑約1mm的分支作為受體血管；在顳肌上作一通道，將分離好的顳淺動脈從中穿出，動脈根部遞臨時阻斷夾夾閉，遠端修剪后作為供體血管，肝素鹽水沖洗管腔；（5）受體血管下方鋪墊三角形綠色橡膠片，以便操作視野更加清晰，并保護腦表面，兩把臨時阻斷夾夾閉受體血管，沿血管方向剪開血管，肝素鹽水沖洗管腔，用顯微鑷蘸取亞甲藍將血管著色，以便于操作，再遞肝素鹽水沖去多余的亞甲藍，遞10-0普理靈血管線將供體血管與受體血管作端-側吻合，其間不斷滴注罌粟堿鹽水。注意臨時阻斷夾較小且阻斷夾不能將其鎖住，傳遞時須直接將手柄直接對準術者虎口；10-0普理靈血管線針極細軟，針持合扣時要輕，縫針要及時收回，并妥善保管；（6）開放所有臨時阻斷夾，吻合成功后，遞微型血管超聲探頭探測吻合血管血流，證實血管通暢；（7）徹底止血、清點，將顳肌貼敷在腦表面，邊緣2-0慕絲線縫合在骨窗緣，骨瓣在血管進入的通道處去除少許骨質，留出寬松的血管通道后復位；（8）硬膜外留置引流管一根，逐層縫合關顱。

2.2.2 巡回護士

2.2.2.1 體位及皮膚、黏膜護理 取平臥位頭部向對側偏45°～60°，頭架固定，將雙手自然放于身體兩側，保護帶固定患者。雙眼涂紅霉素眼膏后貼敷眼貼，耳內塞棉球以防消毒液流入；高頻電刀的負極板貼于患者肌肉豐厚處，身體勿接觸手術床的金屬部分，以防使用電刀時灼傷皮膚；因手術時間較長，各骨突隆處墊凝膠墊保護以避免皮膚受壓，征得醫(yī)師同意后，于手術開始后、上顯微鏡前、撤顯微鏡后采用不同的手術床傾斜度，以改變受壓部位，減少局部組織的受壓時間，防止發(fā)生壓瘡。

2.2.2.2 密切關注手術進展 確保顱腦電鉆、銑刀、磨鉆、電刀、雙極電凝、中心吸引裝置等處于完好狀態(tài)，根據(jù)手術情況及時調節(jié)吸引器的壓力大小，壓力過小不能吸清術野，過大易使血管破裂。根據(jù)手術醫(yī)生的情況調試并檢查好顯微鏡，在手術開始時協(xié)助套好顯微鏡套并推至手術床邊待用，正確連接電視錄像監(jiān)視系統(tǒng)，以供助手和器械護士觀看；密切關注手術進程，及時提供手術所需物品，確保手術安全順利進行。

2.2.2.3 密切觀察血壓變化 協(xié)助麻醉師行中心靜脈置管及動脈置管，以便術中監(jiān)測血氣及有創(chuàng)血壓。術中高血壓／低血壓、低碳酸血癥均能增加術后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生[3]，術中長時間低血壓易誘發(fā)腦梗及加重術后腦水腫，應密切監(jiān)測患者血壓，將血壓維持在術前基礎血壓水平，以利于腦正常灌注和腦功能恢復。

2.2.2.4 加強術中感染控制管理 術前0.5h遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素，手術時間＞3h加用一次，以維持組織中有效的血藥濃度；術中嚴格無菌操作，指導監(jiān)督手術醫(yī)生的無菌操作，醫(yī)生套顯微鏡套后，更換手套，再裝無菌顯微鏡鏡蓋；控制參觀人數(shù)，減少人員流動；多普勒超聲血流檢測儀必須予消毒液擦拭后，方可移入手術間內。

3 體會

3.1 手術物品配備齊全 手術護士提前一天備齊手術器械并確認性能良好，術前備好罌粟堿溶液及肝素液、綠色橡膠片、裝微型血管超聲探頭的吸引頭，防止術中臨時準備延誤手術時間。

3.2 術中準確、迅速傳遞器械 器械護士應該熟悉手術步驟、熟練配合，配合顯微鏡下操作時，精力集中，迅速而準確地傳遞器械，確保術者眼睛不要離開顯微鏡就能取到合適的器械。血管吻合前遞綠色三角形橡膠片鋪墊以便操作視野更加清晰。我院使用尖形等腰三角形橡膠片，手術醫(yī)生一次即可成功將其置于待吻合血管下方；吻合血管用10-0普理靈血管線針極細軟，針持合扣時要輕，備用時要保證針尖朝上，單獨放置，防止觸及任何物品，以免出現(xiàn)變形或斷針。

3.3 提高顯微鏡下操作的穩(wěn)定性 任何細小的動作（如顯微鏡的抖動、手術床的輕微移動）均可能造成操作失誤引起嚴重后果，術中如需要調整顯微鏡或升降手術床，應告知術者暫停操作；器械護士動作輕柔，避免晃動手術臺面或者觸碰手術醫(yī)生；巡回護士控制好參觀人數(shù)，減少人員流動，以防止意外發(fā)生，保證手術安全進行。

3.4 嚴格清點 縫合血管的針線非常細小，須嚴防遺失，血管縫合前在切口周圍覆蓋白色紗墊，使之與縫線形成對比色，用過的縫針及時收回并按壓于骨蠟內保存，骨臘粘性強，保存縫針效果好，且黃色的骨蠟與金屬縫針形成對比，易于辨認清點；所有棉片保持完整，特別是修剪后的小棉片，用后及時收回，放在固定位置，嚴防丟失；關顱前應徹底清點，確保所有阻斷夾、橡膠膠片等全部取出。

3.5 協(xié)助正確使用多普勒超聲血流檢測儀探測血流，注意血管超聲導線嚴禁打折、扭曲。因微型血管超聲探頭細軟，直徑僅1.5mm，術中徒手操作探測血流較難。我院常規(guī)將微型血管超聲探頭插入專用2mm吸引頭內，并用骨蠟將超聲探頭導線和吸引頭末端粘合，以防探頭導線打折，使用非常方便。

[1]張超，梁海乾，張賽.煙霧病的研究進展[J].山東醫(yī)藥，2013，53（47）：101-103.

[2]焦紅玲.綠色橡膠手套在神經(jīng)外科搭橋手術中的應用[J].護理學雜志，2011，26（4）：46.

[3]程文蘭，鄺又新，史錫文.顳肌貼覆一顱內外動脈搭橋術治療煙霧病的圍手術期護理[J].護士進修雜志，2013，28（20）：1875-1877.