早期應用運動處方預防斷掌斷腕再植術后手內在肌攣縮的療效觀察

傅育紅 徐敏 郭玲

（江蘇省無錫市第九人民醫院，江蘇 無錫214062）

斷掌、斷腕手術再植的目的不僅僅是存活，重要的是最大限度地恢復手的功能[1]。研究表明，早期康復有益于手功能恢復。2010年1月～2012年12月，我院對96例斷掌腕再植患者術后進行早期應用運動處方，收到較好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組96例，男65例，女31例，年齡20～40歲，平均26.2歲。損傷原因：切紙機傷48例，電鋸傷22例，沖床類壓砸傷20例，爆炸傷6例，斷掌損傷程度分類：完全斷掌76例，不完全斷掌20例。動脈缺損小于2cm 20例，3cm以上76例。

1.2 方法 早期應用運動處方，用測氧分壓儀器套在再植手的手指上嚴密監測血供狀態下，術后第二天即介入康復運動，術后24h開始未固定的關節可以盡量活動，早期保護性主動性活動，防止組織粘連及關節囊纖維組織攣縮。早期被動運動，對患指的關節做被動伸展和屈伸，動作須輕柔，活動度達到最佳效果。

1.3 評價方法 （1）患手總主動活動度（TAM）測定：優，活動范圍正常；良，TAM患側＞健側75%；可，TAM患側＞健側50%；差，TAM患側＜健側50%；（2）徒手肌力測定（MMT）按Lovett肌力分級標準[2]分為0～5共6個等級：0級：無肌力收縮；1級：無關節運動，可捫及肌收縮；2級：消除重力姿勢作幅度運動；3級：抗重力運動至標準姿勢或能維持此姿勢；4級：僅能抗小阻力運動至標準姿勢或維持此姿勢；5級：抗重力及正常阻力運動至標準姿勢或維持此姿勢。

1.4 結果 斷掌、腕再植后早期應用運動處方，拇內收肌攣縮1例，手內在肌陽性癥，掌指關節屈曲，指間關節伸直1例。明顯優于應用運動處方前。

2 運動處方

（1）術后2～7d：減少敷料包扎，制作背側支具，將腕關節放在中立位、MP關節屈曲50°、PIP和DIP伸直位。根據受傷和手術的情況不同可調整MP關節的屈曲度數。如神經或屈肌腱損傷修復后，張力較高，MP可以屈曲較大度數；如伸肌腱或靜脈在張力下吻合，MP屈曲較小度數。應根據每一個病例情況設計和制作支具，支具要經常性調整以獲得滿意的位置。開始手指屈伸的被動活動到支具限制位，肩肘關節的主動活動，活動時避免患手抬得高于頭頂。控制腫脹，抬高患肢，高于心臟注意觀察患手血供、局部是否有感染，傷口護理。宣教：禁止吸煙，手部保暖，紅外線照射，距離患手30cm，照射20min，每日1次；（2）術后7～14d。繼續早期保護性活動練習、肩肘關節的關節活動。如果傷口愈合，繼續采用紅光治療。修改支具，使患者佩戴舒適；（3）術后3～4周：繼續早期保護性活動練習、肩肘關節的關節活動。磁療促進骨折愈合。中藥外洗。如果拆線了，開始疤痕按摩，開始輕輕的向心性按摩，如果腕關節沒有融合的話，開始tenodesis練習，“放置-保持”練習，4周時開始神經肌電刺激；（4）術后4～5周。繼續上面的治療，開始AROM（主動關節活動度）練習，腕中立位主動握拳練習，開始指間關節的鎖定練習，輕量的日常生活活動；（5）術后6周：除了公眾場合需要保護外，不再使用支具，開始手部關節輕輕的被動關節活動，如果屈肌腱粘連，可以制作掌側伸直位支具夜間使用，支具制作時不要過度用力，繼續疤痕和腫脹的治療，用橡膠布料制作拇對掌位支具；（6）8周后：開始漸進性力量訓練，如果需要，制作動力型支具，防止內在肌陰性位攣縮，開始感覺訓練和評估；（7）12周后：模擬工作活動。

3 討論

3.1 手部功能非常精細，斷掌斷腕再植術后拇收肌攣縮和手內在肌攣縮重在預防，因此我院對于此類病人特制訂運動處方，術后運動療法介入愈早，手功能優良率愈高[3]。遵循原則早期開始，個別對待，循序漸進，目的明確。手部早期手取主動和被動相結合的方法，即使再生的肌腱組織按新的應力方向排列而塑形，保持肌腱滑動，有效防止粘連，逐漸增加運動度和難度強度。

3.2 特別強調要在嚴密監測血供情況下早期應用運動處方：我院除了觀察四大指標：膚色、皮溫、毛細血管反應、腫脹程度外，應用監測患指氧飽和度指套套在患指上利用氧飽和度數值進行早期康復，本組有1例氧飽和度低于95%，其他指標均正常，沒停止主動活動，結果導致血管危象，經積極處理后血供恢復，氧飽和度能反應血液供應狀況，一旦術后早期氧飽和度低于95%以下，暫停主動運動。

3.3 護理人員要靈活掌握運動處方內容，指導患者應用，多與患者溝通，增加患者康復運動的依從性，還要做好院外延續護理，出院后患者缺乏功能鍛煉主動性，會出現一些晚期并發癥，應建立良好的護患關系[4]。利用電話，短信等與患者溝通，提供優質護理，最大程度的恢復患者手部功能。因此，手功能的治療除不斷改進手術技術外，安全保護下的早期康復運動，是最有效的恢復功能的方法。

[1]潘達德，顧玉東，侍德.中華醫學會手外科學會上肢斷肢再植功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2006，16：130-131.

[2]胡永善.康復醫學[M].北京：人民衛生出版社，2001：161-162.

[3]董寶貴，袁泉，高云峰.基層醫院常溫下缺血長時限斷腕再植的臨床體會[J].中華顯微外科雜志，2004，27：306-307.

[4]周愛民，戴霞，陳青云.糖尿病量化運動處方的安全性研究[J].護士進修雜志，2009，24（4）：292-294.