腹腔鏡術后炎性腸梗阻60例臨床分析

劉偉鋒

廣州醫學院荔灣醫院普外科 廣州 510170

術后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatorybowel obstruction，EPIBO)多發生于術后早期(2周左右)，處理不當會引起腸瘺、短腸綜合征、重癥感染等嚴重并發癥。既往認為EPIBO 是傳統腹部外科手術的并發癥，但國外文獻報道［1-2］，腹腔鏡與傳統開腹術后早期腸梗阻的發生率相近，且同樣易引起腸瘺等嚴重并發癥。2010 -01—2013 -07，我們共收治60例腹腔鏡術后早期炎性腸梗阻患者，現對其臨床資料進行回顧性分析，旨在為EPIBO 的診斷和治療提供依據，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，其中男38例，女22例;年齡32～64 歲，平均(49. 12 ±7. 22)歲。其中膽囊切除術19例，闌尾切除術18例，胃腸穿孔修補術16例，消化道腫瘤根治術7例。術后梗阻發生時間:5～14 d，其中＜1周36例，1～2周24例。表現為不同程度腹脹，伴停止排氣、排便30例，腹痛30例，嘔吐22例。其中40例患者CT 提示腸內少許積液，CR 提示少量氣液平面，16例提示腸壁增厚且明顯水腫，4例患者示腸道無高度擴張，腸間無積液存在。合并糖尿病16例，合并電解質紊亂12例。均經CT 及直腸鏡檢查符合術后早期炎性腸梗阻的診斷標準:(1)發病初期腹脹，腹壁柔韌、有壓痛和肌緊張，無明顯的反跳痛。(2)未見腸型或蠕動波，未觸及明顯包塊。腸鳴音減弱或消失，未聞及氣過水聲，叩診多為實音。腹痛相對較輕，無明顯腹腔感染或膿腫形成。(3)無低鉀、腹膜后創傷等導致麻痹性腸梗阻的因素。(4)B 超和CT 提示腸管擴張明顯，積液或氣體較多，且無明顯局部狹窄。(5)胃腸減壓可見大量黃綠色胃液。均排除麻痹性、神經相關性等其他原因引發的腸梗阻。

1.2 治療方法 首先實施保守治療:(1)禁食、禁水、持續胃腸道減壓。(2)行全消化道外營養(TPN)支持。(3)糾正水、電解質紊亂，維持酸堿平衡。(4)微注泵給予生長抑素0. 6～1.2 mg/d，減少消化液的分泌。(5)給予5 mg 地塞米松靜滴，4次/d，1周后逐漸減少藥量。(6)胃腸道功能恢復后可適量給予胃腸促動力藥［3］。(7)患者腹痛、腹脹緩解后，以中藥湯劑或溫鹽水灌腸，1～2 次/d，排便后改為中藥湯劑口服［4］。(8)如經保守治療無效或出現腸絞窄征兆或合并膿腫者及時行剖腹探查［5］。

1.3 療效判定標準［6］痊愈:腹痛、腹脹完全消失，恢復排氣、排便，腹部柔軟，腸鳴音恢復正常。無效:癥狀體征無改善甚至惡化。

2 結果

本組中54例(90.00%)患者經保守治療后痊愈。6例患者經保守治療無效行手術治療獲痊愈，其中4例接受腸粘連松解+腸部分切除治療，2例行單純腸粘連松解+腸減壓治療。患者均獲門診及電話隨訪4～8個月，平均(6 ± 1. 52)個月，3例(5.00%)復發，經對癥治療后緩解。

3 討論

3.1 EPIBO 發病機制與診斷 EPIBO 主要與神經、炎癥、手術、麻醉及有關藥物作用有關。常因原發病治療不及時，腹腔感染嚴重，創面大，炎性滲出嚴重而誘發。文獻［7］報道，巨噬細胞和中性粒細胞浸潤、胞質分裂和其他炎性介質反應引起腸壁充血水腫、纖維蛋白滲出，導致腸動力障礙、腸粘連，是造成EPIBO 的病理基礎。但由于腹腔內廣泛粘連，且多為腸管間粘連，故較少發生腸絞窄。腹腔鏡手術作為一種微創手術現已廣泛應用于臨床治療，雖然創傷小，但由于二氧化碳氣腹及手術操作對腸道的刺激，均會引發因電解質紊亂、腸液外露等，導致炎性腸梗阻的發生。腹腔鏡術后腸梗阻的種類較多，包括麻痹性腸梗阻、神經相性腸梗阻、藥物性腸梗阻、炎性腸梗阻、腸管切除導致的腸梗阻以及其他原因引起的腸梗阻。EPIBO 的臨床特點:(1)發生在腹部手術后早期(2周內)，術后腸蠕動曾經一度恢復，并有排氣、排便，但進食后即出現梗阻癥狀，且逐漸加重。(2)以腹脹為主，腹痛相對較輕。(3)腹部呈對稱性膨隆，其程度不如機械性或麻痹性腸梗阻嚴重，很少有腸型或蠕動波，腸鳴音大多數減弱或消失。(4)腸梗阻癥狀、體征十分典型，部分患者有少量肛門排氣，但無高熱，亦較少發生腸絞窄。(5)非手術治療效果良好。(6)腹部B 超等影像學檢查，腸腔不擴張，腸壁水腫增厚，腹部可見多個液氣平，腸腔內積液。因此，準確把握EPIBO 的診斷要點，臨床表現結合輔助檢查，對不典型病例行全腹CT檢查，以提高確診率和減少漏診率。

3.2 EPIBO 的治療方法及預后 EPIBO 非手術治療效果良好，通過禁食、禁水，減小腸胃壓力，防止胃腸道痙攣，有利于減輕腸梗阻癥狀。生長抑制素可減少腸腔內容潴留，減輕腸壁水腫，改善腸壁血液循環，加速炎癥消退。腎上腺皮質激素減輕炎性反應。營養不良造成低蛋白血癥導致腸壁水腫，影響腸蠕動功能的恢復，增加體液從消化道丟失，故營養支持是一種重要治療措施。我們通過TPN 支持，改善患者的營養狀況。并嚴格把握手術指證，對EPIBO 長時間不能緩解或反復發作者或不排除腸管有明顯狹以及患者全身情況惡化應及時手術治療。手術關鍵點在于腸袢相互間的粘著是否得到充分的松解［8］。本組6例患者因癥狀較重保守治療無效，給予單純腸粘連松解+腸減壓治療或腸粘連松解+腸部分切除治療，所有患者均痊愈出院，隨訪結果表明其預后良好，僅3例患者出現復發。此外腹腔鏡手術操作分離時動作輕柔，保護腸管，止血徹底，徹底沖洗腹腔，以稀釋腹腔創面上炎癥介質和纖維蛋白原。可于術后于創面上留置防粘連藥物，如生物蛋白膠、透明質酸鈉封閉膜性創面，以減少術后炎性腸梗阻的發生率。

［1］何永珍，李莉，艾麗曼.腹腔鏡雙側卵巢巧克力囊腫術后并發早期炎性腸梗阻［J］.新疆醫學，2009，39 (11):72 -73.

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［5］楊曉遼.術后腸梗阻早期再手術療效的臨床分析［J］.中國醫療前沿，2012，14(7):28 -29.

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