完全經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術60例應用分析

陳以龍 張斌 張虎 廖夢華

安徽郎溪縣人民醫院普外科 郎溪 242100

將手術創傷降低到最小程度并保持良好的美容效果是外科醫生的追求，也是手術學的發展方向。經自然孔道內鏡手術［1］(natural orificetrans-luminal endoscopic surgery，NOTES)優勢在于創傷輕且隱蔽手術瘢痕，多采用經陰道或胃的路徑進行，但存在著設備依賴性及潛在的風險性，使臟器內漏及腹腔感染的發生率增高。近年來，單孔腹腔鏡膽囊切除術(transumbilical single port larparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)［2］與傳統腹腔鏡膽囊切除術相比，具有創傷更小，美容效果更佳等諸多優勢。我院于2011 -07—2014-07 間成功實施60例完全TUSPLC，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，其中男10例，女性50例;年齡22～64 歲，平均(38 ±4.26)歲。術前常規行B 超檢查診斷為膽囊結石52例，膽囊息肉樣病變8例。近期均無膽囊炎急性發作史，患者均追求美容效果并排除相關手術禁忌證。

1.2 手術器械 采用國產仿SILS-SORT，1個5 mm 套管，2個10 mm 套管，10 mm 30 度腔鏡鏡頭，5 mm 無損傷抓鉗，分離鉗，電凝鉤，常規電凝棒，直剪，鈦夾鉗等。

1.3 手術方法 采取氣管插管全麻，取頭高腳低位，頭側抬高30° ，向左側傾斜15°，術者位于患者左側。經臍縱形切開全層，切口長約20 mm。置入SILS-PORT，插入兩個10 mm 套管和一個5 mm 套管，連接氣腹裝置建立CO2氣腹，維持壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。經5 mm 套管置入抓鉗，10 mm 套管置入鏡頭及分離鉗。進入腹腔后抓鉗牽拉膽囊，充分暴露膽囊三角，明確解剖結構。游離出膽囊管及膽囊動脈后，鈦夾鉗自10 mm 套管進入，夾閉膽囊管及膽囊動脈，直剪切斷。置入電凝鉤貼膽囊漿膜層分離切除膽囊，創面予電凝棒灼燒。探查創面無出血，膽漏等異常情況后，膽囊連同SILS -PORT 最后一起經臍部切口取出?？晌站€分兩層內縫合切口，防止臍疝，并予1%利多卡因5 ml 局部封閉，防止術后切口疼痛。

2 結果

60例經臍TUSPLC 均獲得成功。手術時間為38～115 min，平均(58.02 ±5.21)min。術后均未放置腹腔引流管。無切口感染、脂肪液化、出血、膽漏及黃疸等并發癥發生。術后下床活動時間平均(1.40 ±1.21)d，術后肛門恢復排氣平均時間(29.62 ±5.21)h。均術后3～5 d 出院。隨訪1個月，患者切口愈合良好，無明顯疤痕隆起。

3 討論

TUSPLC 以臍上單一切口作為孔道，既保留腹腔鏡的微創特點，又減少或隱藏腹部瘢痕，美容效果佳。最早由Navarra 等［3］完成首例經臍TUSPLC。術中采用兩個10 mm Trocar 經臍平行穿入腹腔，分別供腹腔鏡及操作器械進出。并在右上腹穿刺3 根縫線以懸吊膽囊，協助顯露膽囊三角。Piskun 等［4］隨后使用2個10 mm trocar 及2 根膽囊牽引線順利完成TUSPLC。我國第1 臺TUSPLC 由張忠濤等［5］采用自行設計的三孔道防漏氣裝置順利完成。隨后陸續出現各種改進的TUSPLC 報道［7-8］。TUSPLC 具有如下優勢:(1)切口單一，僅20 mm，減輕患者術后痛苦。(2)臍部皮膚薄而松軟，對SILS -PORT 束縛程度小，手術操作方便靈活，手術成功率高。(3)臍部血供良好，皮下脂肪層薄，切口無張力，容易愈合，且瘢痕易臍孔皺襞掩蓋，達到了美容效果。(4)手術微創，康復快，減少住院時間和術后用藥，從而減輕了患者的經濟負擔。(5)由于切口小，創傷小，故術后并發癥如切口疝、切口感染等明顯減少［9］。

手術實施過程應注意:(1)對于體型肥胖高大患者，腹腔鏡器械常不能充分到達手術區域，且同一通道器械操作無法達到三角形排列的操作優勢，從而增加手術的難度。(2)臍部單孔道手術器械的操作空間狹小，膽囊三角暴露不充分，術中易損傷周圍組織或鄰近臟器，增加術中風險和并發癥的發生。對此，我們考慮使用或自制更細更長的器械。采用帶關節可彎曲的把持鉗及分離鉗，一定程度上能夠恢復成角關系，降低分離難度，提高手術安全性。(3)充分顯露膽囊三角以及盡可能避免器械間的沖突，成為手術成功與否的基礎及關鍵。選擇體外牽拉膽囊可獲得更好視野。(4)注意避免膽系感染及膽囊穿孔可能。(5)該術式更適用于患者一般情況尚好，病情穩定，體型勻稱，解剖結構清晰且有較高追求美容效果的患者。對急性炎癥或者體質量指數較高的患者不宜實施。(6)實施手術的醫生應具備豐富的腹腔鏡手術經驗。(7)本組受樣本量少，觀察時間短等限制，術后能否真正減少疼痛及降低并發癥的發生率缺少確切數據支撐，需今后進行大樣本及多中心的臨床隨機對照研究。

［1］Gee DW，Rattner DW. Natural orifice translumenal endoscopic surgery:current status［J］. Adv Surg，2009，43:1 -12.

［2］Hasukic S，matavic E，konjic F，et al.Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，Med Arh，2012，66(4):276-277.

［3］Navarra G，Pozzae，Occhionorelli S，et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，1997，84(5):695.

［4］Piskun G，Rajpal S. Transumbilical laparoscopic cholecystectomy utilizes no incisions outside the umbilicus［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，1999，9(4):361 -364.

［5］張忠濤，韓威，李建設，等. 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術1例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(4):314.

［6］張光永，胡三元，李峰.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):18 -20.

［7］朱江帆，胡海，馬穎璋，等. 經臍入路腹腔鏡手術的初步臨床報告［J］.中國微創外科雜志，2008，8(1):75 -77.

［8］Canes D ，Desai MM，Aron M，et al. Transumbilical single -port surgery :evolution and current status［J］. Eur Urol，2008，54(5):1020 -1 029.