髓內釘InterTan治療高齡股骨粗隆間骨折患者的護理

金 婕，何紅霞，姚美花，周鳳娟

(浙江省立同德醫院，浙江杭州 310012)

股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折，多見于老年人，隨著社會人口老齡化，發生率呈上升趨勢[1]。股骨粗隆間骨折的治療，目前多趨于手術治療。與動力髖螺釘和股骨近端髓內釘相比，髓內釘InterTan 是新一代髓內固定裝置，主釘的近端采用梯形橫截面設計猶如關節假體柄設計，能加強髓腔內的旋轉穩定性，更符合力學要求，對抗外側應力，提高對外側壁的支持作用[2]。2011年10 月至2012年10 月，本院骨科收治高齡股骨粗隆間骨折患者41例，采用InterTan髓內固定裝置微創手術治療，取得較好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組41例，男12例，女29例；年齡75～95歲，平均84歲；致傷原因：摔傷36例，車禍傷5例；均為閉合骨折，左側16例、右側25例，患肢較健側短縮0～3 cm，外旋40～90°；按內固定研究協會/美國骨創傷協會(AO/OTA)分型標準[3]：A1型32例，A2型8例，A3 型1例；骨質疏松按照Singh分級[4]：3 級或3 級以下(定義為明顯骨質疏松)32例，無明顯骨質疏松9例；合并心腦血管疾病23例、慢性支氣管炎6例、糖尿病9例、腎病綜合征1例；受傷至手術時間2～7 d，平均4.5 d；手術麻醉：17例全麻，24例硬膜外麻醉。

1.2 結果 41例患者手術過程順利。住院9～18 d，平均13.5 d，病情穩定出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者外傷后，生活自理能力下降，常自責，擔心預后，表現為緊張、恐懼和自信心不足。護士耐心做好患者的心理疏導工作，及時解釋手術治療方法、手術前后的護理方案、功能鍛煉計劃和治療效果，并發放健康教育手冊；鼓勵家屬多探視和安慰患者，使其感受到受重視，解除心理負擔，使患者處于良好、放松、樂觀的心理狀態接受治療。

2.1.2 合并疾病的處理 由于高齡老人重要器官衰退，基礎疾病也較多，骨折后可加重臟器功能衰退和誘發并發癥的發生，對麻醉和手術的耐受能力較差，故術前積極控制合并疾病。本組合并心腦血管疾病23例，18例經心內科會診后服用降壓、減慢心率藥物，癥狀控制，5例轉心內科治療后血壓、心率控制在手術耐受范圍；6例慢性支氣管炎患者經禁止吸煙，口服抗生素1周后炎癥控制，呼吸18～21次/min；9例合并糖尿病，7例經內分泌科會診行胰島素治療、2例口服降糖藥后血糖控制在空腹血糖8．0 mmol/L左右，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L；1例腎病綜合征，經腎內科會診，予補充白蛋白、抗生素等抗炎、消腫治療后，白蛋白>35 g/L，肌酐清除率≥50 ml/min。

2.1.3 抗骨質疏松治療的護理 高齡患者不管有無骨質疏松癥狀，抗骨質疏松治療貫穿于整個住院過程，以利于術后內固定牢固及骨折愈合。住院期間，按醫囑皮下或肌內注射鮭魚降鈣素針，用藥過程觀察患者的面色、心率，觀察有無頭痛、惡心、嘔吐等，若出現劇烈惡心、嘔吐，面色潮紅等不能接受鮭魚降鈣素治療患者，按醫囑口服鈣劑(如骨化三醇膠丸、阿侖膦酸鈉維D3等)，服藥期間定期檢測血鈣、磷、鎂的水平和肝腎功能，口服阿侖膦酸鈉維D3時不易在飯后服，必須在每天第1次進食、喝飲料或應用其他藥物治療之前的0.5 h，用175～250 ml溫水送服，服藥后避免躺臥；做好飲食指導，指導患者多進含鈣量高的食物，如海產品、羊肉、雞肉、豬肉松、新鮮水果(桑葚、酸棗、柚子、檸檬)等，同時針對高齡患者基礎疾病，宣教時注意因人而異。本組39例患者皮下或肌內注射鮭魚降鈣素針，3例出現面色潮紅，癥狀較輕未處理，自行緩解，2例出現嘔吐，停藥后癥狀緩解；2例口服鈣劑，效果較好。

2.1.4 肺功能訓練 為更好地配合全麻，減少術后肺部感染等并發癥，術前2 d均進行肺功能訓練。訓練方法，吹氣球：患者先吸氣，然后盡力將肺內氣體吹入氣球內，3～4次/d，4～6個/次；深呼吸訓練：患者平臥，護士置雙手距患者胸壁1 cm，吸氣時囑患者盡最大努力用鼻吸氣擴胸，以觸及護士手掌，然后盡量用最慢速度將氣呼出，呼氣時擠壓胸部或腹部，抬高膈肌，以幫助呼出殘氣，10～15次/組，3～4組/d；有效咳嗽練習：指導患者先深吸氣，在吸氣末屏氣片刻，然后爆破性咳嗽，將氣道內分泌物咳出，10～15次/組，3～4組/d。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測 雖然行髓內釘InterTan裝置手術是微創手術，創傷小，但術前禁食、術中出血，仍易引起血容量下降，加之術后大量補液，高齡、基礎疾病多，特別患有心肺功能疾病者，會加重心臟負擔，進而引起心力衰竭。予床邊心電監護12～48 h，每1 h觀察及記錄體溫、血壓、心率、呼吸和脈搏氧飽和度(SpO2)，同時觀察患者面色、意識及皮膚黏膜色澤，若心率<60次/min或>100次/min，血壓<90/60 mmHg或>150/100 mmHg,觀察和記錄頻率改為15 min 1次；嚴格記錄24 h出入量；監測中心靜脈壓；加強心臟負荷、肺部感染的檢測，當出現心率急劇增快，體溫增高，立即報告醫生。本組1例術后12 h出現房顫，心率120～140次/min，立即減慢靜脈輸液滴速，按醫囑予去乙酰毛花苷針強心、呋塞米針利尿、硝酸甘油針擴血管治療1 h后，恢復為竇性心律。

2.2.2 患肢護理 患者回病房后，常規去枕平臥位，頭偏向一側，雙下肢外展中立位，此時使用自制的墊枕(墊枕長80 cm，高30 cm)放在患肢下方，將患側肢體抬高，以利于靜脈血液回流，減輕水腫和疼痛，促進創口愈合；術后6 h麻醉未清醒時，抓捏按摩患側肢體，方法：雙手抓捏患者的術側肢體，由足端向大腿方向逐級的抓捏，特別是腘窩處，以利于增進血液循環；術后每隔2 h觀察肢體血液循環情況，注意肢端皮膚顏色、溫度及腫脹程度，詢問有無異常的疼痛；術后1周內每天2次測量髕上15 cm、髕下10 cm處的周徑，術后10 d時再復測1次，與健側肢體比較，>5 cm，或者后1 d比前1 d增粗，需提高警惕，立即報告醫生。本組3例患者患肢周徑較健側肢體增粗6～8 cm。

2.2.3 并發癥護理

2.2.3.1 血管栓塞的觀察及預防 高齡患者血液黏稠度高、血流緩慢，加上術中血管內膜的損傷，術后仍要臥床休息，故增加了血栓形成的風險。無嚴重腎功能受損的全麻患者術前不用抗凝藥物，術后 12 h均皮下注射低分子肝素鈣注射液0.4 ml；硬膜外麻醉患者,術前12 h內不使用低分子肝素鈣注射液，為防止硬膜外血腫的形成，術后必須在12 h后再皮下注射低分子肝素鈣注射液0.2 ml，繼而術后24 h使用常規量0.4 ml；嚴密觀察腰背部麻醉針眼處出血情況，注意是否有牙齦出血、鼻出血、手術切口出血等情況，同時監測血小板、凝血時間；腎病綜合征患者，在使用低分子肝素鈣注射液前后不僅要觀察以上內容，還需評價腎臟功能情況，如肌酐清除率≥50 ml/min, 皮下注射低分子肝素鈣注射液0.3 ml,如肌酐清除率30～50 ml/min，使用低分子肝素鈣注射液0.2 ml或酌情減量。本組1例腎病綜合征患者因腎功能受損程度重，肌酐清除率≤30 ml/min，未使用低分子肝素鈣注射液，口服利伐沙班片；24例硬膜外麻醉未發生硬膜外血腫；3例患者患肢周徑較健側肢體增粗6～8 cm，遵醫囑急查D-二聚體，行彩色多普勒超聲檢查，1例患者左下肢腘靜脈、股淺靜脈血栓形成，立即制動，禁忌按摩和熱敷并請血管外科會診后，醫囑予尿激酶40萬 U靜脈滴注、華法林2.5 mg口服溶栓，每12 h皮下注射低分子肝素鈣注射液0.4 ml抗凝，3周后溶栓成功，2例無血栓形成，遵醫囑應用全下肢間歇式充氣壓力泵，在使用過程中仍需觀察肢體皮膚的溫度及顏色，以及注意是否有胸悶、呼吸困難及嘴唇紫紺等癥狀，患者在使用此泵時未出現以上癥狀。

2.2.3.2 切口感染的觀察及預防 術后患肢切口予敷料包扎，觀察切口敷料滲血量、顏色，了解切口疼痛情況；勤換藥，嚴格執行無菌操作；加強營養支持；監測體溫、血白細胞的變化，如患者體溫升高、血白細胞增高、切口局部疼痛伴紅腫滲液，甚至膿性分泌物流出，及時報告醫生。本組未發生切口感染。

2.2.4 功能鍛煉 InterTan內固定植入物獨創的聯合交鎖組合釘，保證了操作時骨折復位的維持，有確切的直線加壓作用，遠端采用獨特的發夾分叉開槽設計，可有效分散遠端壓力，避免負重時股骨頭頸不可控制的短縮、內翻塌陷的發生及股骨頭的切割[3]。術后6 h指導患者主動活動足趾各關節，足踝的左右環轉，足背伸跖屈鍛煉，股四頭肌收縮訓練，5～10 min/次，10～15次/d，以后逐漸增加次數；術后第1天行深呼吸訓練，雙上肢上舉、外展、旋轉等擴胸活動，10～20 min/次，2～3次/d，搖高床頭15～30°，改善呼吸和血液循環；術后第2天在CPM機的輔助下行患肢的踝關節屈伸，逐漸由被動轉為主動活動，30～60 min/次，2次/d,同日搖高床頭70°坐起進食。A1型患者，術后第3天床旁坐起、床旁站立訓練，時間由短至長，第4天在助行器的協助下地行走，A2、A3型患者骨折愈合后再下床行走。患者高齡，骨質條件差，為減少內固定松動失效可能，建議患者稍晚負重行走，但仍鼓勵早期拄拐下地[5]。本組3例出現下床時頭暈、血壓下降、黑蒙，暫停下床鍛煉，臥床休息15 min后好轉，考慮是體位性低血壓引起，囑咐患者下床時嚴格遵循起床三部曲，即醒后30 s坐起、坐起30 s再站立、站立30 s再行走[6]，不可操之過急；4例出現切口疼痛不愿意繼續鍛煉，予解釋后，患者明白術后鍛煉的重要性，能堅持鍛煉。

2.3 出院指導 告知患者術后4周門診復查攝片，檢查髓內釘及螺釘位置是否良好，是否有松動現象；3個月內避免盤腿、坐矮凳，在助步器的協助下行走，鍛煉勿過量或太強、太累，采取循序漸進的方式增加活動量；告知患者定期隨訪的重要性，半年內每3月復查1次，以后每6月復查1次，出現關節腫痛，活動受限應立即就醫。

3 小 結

高齡股骨粗隆間骨折患者盡早采用InterTan髓內固定裝置手術治療，效果較好。護理重點為術前做好心理護理，積極控制心血管疾病、慢性支氣管炎、糖尿病等合并疾病，做好抗骨質疏松藥物治療的護理，同時做好肺功能訓練；術后加強生命體征的監測，做好患肢護理及血管栓塞、切口感染等并發癥的預見性護理，同時重視功能鍛煉和出院指導，是保證手術成功關鍵之一。

參考文獻：

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