胰腺損傷12例臨床分析

韓亞鵬

河南鞏義市人民醫院普外科 鞏義 451200

胰腺損傷早期的臨床癥狀、腹部體征缺乏特異性，常為合并傷的癥狀所掩蓋，診斷困難，發病率約占腹部損傷的3%～12%［1］，并發癥多、病死率高。2010 -01—2014 -01，我們共收治12例胰腺損傷患者，現將其診療體會分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，男8例、女4例;年齡8～72歲。車禍傷5例，重物砸傷3例，暴力打擊傷3例，刀刺傷l例。單純胰腺損傷5例，合并其他臟器損傷7例(肝破裂傷3例，脾破裂傷2例，小腸破裂1例，胃挫裂傷1例)。腹痛1l例，惡心、嘔吐10例。腹膜炎體征7例，休克體征3例。據1990年美國創傷協會AAST 分級:I 級3例，Ⅱ級3例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例，Ⅴ級1例。血淀粉酶升高10例，尿淀粉酶升高6例。腹穿6例，其中陽性3例。12例患者均行B 超、CT 檢查，其中B 超確診5例，CT檢查確診7例。

1.2 治療方法 12例患者確診后，均在全麻下行剖腹探查術:(1)I、II 級損傷行胰腺清創修補、腹腔沖洗、放置雙套管引流術。(2)Ⅲ級損傷中3例行胰體尾部切除加脾切除，1例行保留脾臟的胰體尾切除。(3)Ⅳ級損傷行胰腺近端縫扎、遠側行胰空腸Roux-en-Y 吻合術;Ⅴ級損傷例行胰十二指腸切除。術后處理包括禁食、胃腸減壓、腸外營養支持、抑酶、抗感染治療等。

1.3 結果 本組平均住院24 d。治愈11例，死亡1例(胰十二指腸切除術后死于多臟器功能衰竭)。出現胰瘺6例，胰腺假性囊腫2例。

2 討論

2.1 診斷 嚴重上腹部損傷時，均應考慮胰腺損傷的可能性。對于血流動力學穩定，臨床表現不典型的閉合性損傷患者，需結合血清酶學及影像學檢查綜合分析，及早明確診斷，并判斷損傷程度。據統計，仍有40%患者損傷早期檢查正常［2］，需動態觀察。磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查可了解胰膽管情況，有助于評估病情、決定術式，有條件者應選擇使用。

2.2 非手術治療 隨著診療技術的發展、藥物的升級，胰腺損傷保守治療成功的報道也越來越多，Lochan、De Blaauw 等［3-4］均有保守治療成功的案例報道。但非手術治療僅限于生命體征平穩，腹部體征局限，無主胰管損傷(I、Ⅱ級損傷)，無需手術處理的其他臟器損傷者。生長抑素能有效抑制胰腺分泌，降低胰瘺、胰腺假性囊腫發生率［5］。保守治療過程中應定期行B 超、CT 檢查，如有胰腺腫脹及胰周積液，宜及時手術探查。

2.3 手術治療 非手術治療無效或病情加重，以及確定Ⅲ級以上損傷時，應予以手術治療。手術應在患者生命體征穩定后實施。術中仔細探查，處理合并傷及仔細止血，最后處理胰腺損傷。術式選擇主要依據胰腺損傷程度、部位及美國創傷外科學制定的胰腺損傷分級方法及術式選擇原則進行。我們的經驗是:I、Ⅱ級胰腺損傷只做清創修補、引流。體尾部主胰管損傷可做遠端胰切除。無脾破裂可保脾切胰。胰腺斷裂者也可據術中情況行胰腺近端縫扎、遠側行胰空腸Roux -en -Y 吻合術。胰腺損傷時行胰十二指腸切除術手術時間長，病死率高達40%左右［6］。本組1例患者因十二指腸損傷伴胰頭碎裂傷行胰十二指腸切除術，術后死于多臟器功能衰竭。

胰腺損傷最常見的并發癥是胰瘺、胰周感染、胰腺炎及胰腺假性囊腫等。我們常規置入雙套管引流，減少胰液、血液積聚，預防腹腔嚴重感染和胰腺假性囊腫的形成，同時為術后腹腔沖洗做準備。本組患者常規置管10～15 d。其中有2例胰瘺患者置管超過1個月，經雙套管沖洗、引流，引流液＜5 mL/d，持續3 d后拔管痊愈。

［1］Chevre F，Tschantz P.Pancreatic injures :diagnosis and management［J］. Rev Med Suisse Romande，2001，121:363 -366.

［2］Dondelinger RF，Bibattini D，Comet O.Diagnosis of pancreatic injury:a need improve performance［J］. JBR -BTR，2003，83(4):160 -166.

［3］Lochan R，Sen G，Barrett AM，et al. Management strategies in isolated pancreatic trauma［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16(2):189 -196.

［4］De Blaauw 1，Winkelhorst JT，Rieu PN，et al.Pancreatic injury in children:good outcome of nonoperative treatment［J］.J Pediatr Surg.2008，43(9):1640 -1643.

［5］Vassiliu P，Toutouzas KG，Velmahos GC. A prospective study of pust-traumatic biliary and pancreatic fistuli.The role of expectant management［J］.Injury，2004，35(3):223.

［6］錢光相.嚴重胰腺十二指腸復合傷的治療［J］.實用外科雜志，1985.5:255.