翼狀胬肉切除自體結膜移植62例臨床分析

陳 敏，汪 瓊，趙文君

（深圳市寶安區石巖人民醫院眼科，廣東 深圳 518108）

翼狀胬肉切除自體結膜移植62例臨床分析

陳 敏，汪 瓊，趙文君

（深圳市寶安區石巖人民醫院眼科，廣東 深圳 518108）

目的回顧分析翼狀胬肉切除聯合自體結膜移植術的手術臨床效果。方法回顧性分析我院2011年10月至2013年8月52例（62眼）翼狀胬肉患者收住院后在顯微鏡下行翼狀胬肉切除聯合自體結膜移植術的臨床資料。結果52例（62眼）翼狀胬肉患者術后隨訪8～18個月，術后恢復良好，無一例發生感染、排異反應。復發3眼，復發率為4.80%。結論自體結膜移植術應用于翼狀胬肉患者，效果優良。

翼狀胬肉；切除；自體結膜移植術；復發

翼狀胬肉是一種向角膜表面生長的與結膜相連的纖維血管樣組織，常發生于鼻側的瞼裂區。翼狀胬肉不僅影響美觀，過度生長還會引起角膜散光、視力下降，如果胬肉遮蓋中央瞳孔區，則會影響患者的視力。在高緯度地區及赤道以南是該病的高發地帶，發病率高達22%，我國也是該病的高發區[1]。翼狀胬肉的治療以往多為單純切除術或轉位埋藏術，有資料報道傳統的手術復發率一般為30%～50%，甚至高達69%，且角膜上皮恢復慢，并發癥多。我院對52例(62眼)翼狀胬肉患者實行切除聯合自體結膜移植術，取得良好的臨床療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年10月至2013年8月翼狀胬肉患者52例(62眼)，其中男性26例26眼，女性26例36眼，年齡35～75歲，平均55歲，病程3～30年，平均16.5年。其中60眼為初發進展期胬肉，2眼為復發性胬肉。全部病變均位于角膜緣鼻側，所有病例胬肉均侵入角膜緣內≥3 mm。以上患者無嚴重高血壓、糖尿病、無嚴重的心肺及肝臟疾病，血尿常規、出凝血時間在正常范圍，全身情況良好。

1.2 治療方法 入院后常規檢查視力、裂隙燈及眼球各向運動運動。排除眼瞼、淚道、眼外肌、角結膜等其他部位炎癥疾患[2]。術前3 d術眼滴用加替沙星眼藥水，每日4次。手術在顯微鏡下進行，若雙眼胬肉者則先后手術。術眼常規消毒、鋪巾，倍諾喜滴眼液表面麻醉，上開瞼器，沖洗結膜囊。2%利多卡因加上少量0.1%腎上腺素胬肉結膜下局部浸潤麻醉，有齒鑷抓住頭、頸部，沿其頭部邊緣用銳尖刀分離至角膜前彈力層下面的實質淺層，保證角膜上不殘留血管及纖維結締組織[3]。充分止血，結膜下注射等滲鹽水，使結膜易與結膜下組織分離，沿胬肉頸部兩側剪開球結膜，向體部分離胬肉，分離結膜與胬肉組織，鞏膜間的粘連，于淚阜前徹底剪除胬肉及變性組織，清除角鞏膜表面殘留的胬肉組織。對于復發病例，必須將角膜、結膜及結膜下的病變組織全部徹底切除干凈，不漏下任何纖維絲束。于術眼外上方球結膜內注入麻藥，距外上方角膜緣2 mm，平行于角膜緣做兩個平行切口，長度各為6 mm，兩切口間距4 mm。將移植片拖至原胬肉植床處平覆于鞏膜暴露區，上皮面向上，7-0絲線間斷縫合，固定于淺層鞏膜。移植片覆蓋平整，層間無異物無氣泡，術畢地塞米松結膜下注射0.5 ml，金霉素眼膏包眼。術后每日換藥，滴用加替沙星滴眼液及貝復舒滴眼液，1周后拆線。待角膜上皮修復后，逐漸減少滴藥次數。術后1個半月停藥。術后隨訪8～18個月。

2 結果

術后第1～2天患者眼輕度異物感，見術眼結膜充血，移植片和創區貼附良好，角膜胬肉原侵入區輕度水腫，應用貝復舒、0.3%加替沙星點術眼每日3次，術后2～3 d角膜水腫逐漸減輕，且上皮穩定，7～12 d結膜平整，充血逐漸消退，無新生血管，角膜恢復透明，異物感消退，角膜緣無胬肉組織殘留，7 d拆線，移植片覆蓋良好，平整無皺折，無充血無排異無移位，無其他并發癥。術后隨訪8～18個月，平均12個月。復發(術后新生血管或胬肉長入角膜緣＞1.0 mm，移植結膜瓣長期充血肥厚)3眼，復發率為4.80%，治愈率為95.20%，術眼結膜無充血，無纖維樣組織增生。均無瞼球粘連、眼球活動受限等現象，無植片排斥、移位、溶解現象，無雙眼同時復發病例。

3 討論

3.1 病因 翼狀胬肉為常見病、多發病，由于結膜受到風、沙、煙塵、炎癥、紫外線等慢性刺激而形成。在發展過程中彈性纖維增生變性、膠原纖維及血管壁的玻璃樣變性及間質的嗜堿性變性等退行性改變，而且在胬肉的體部和頸部又有較多的充血的血管和淋巴細胞侵潤等慢性炎癥改變[4]。因此，角膜面和結膜殘留胬肉是該病復發的基礎。該病在戶外活動人群多發，是基層醫院的常見病之一。

3.2 手術時機 此病復發傾向強，組織充血、明顯肥厚、血管豐富、頭部呈膠樣變性、進展迅速者，多為進行性，反之，則多為靜止性。靜止性的可不必手術[5]。胬肉進展遮蓋瞳孔區影響視力，可手術。

3.3 手術方法 有單純切除術、轉位術，傳統的手術切除復發率可達30%～50%，其他如角膜緣干細胞移植術、羊膜移植術，術后放射線照射和絲裂霉素C的應用可減少復發率，但該藥對組織有毒性作用，術后反應重，還可能導致潛在的嚴重并發癥，如繼發性青光眼、白內障、角膜水腫甚至穿孔鞏膜潰瘍等。羊膜移植需要胎盤羊膜取材，但羊膜的采集、制作、保存要求較高，對基層醫院來說取得安全可靠的羊膜并不容易，而且增加患者的經濟負擔。自體結膜移植取材簡單，成本低，術后愈合快，復發率低。同時自體結膜覆蓋鞏膜裸露區可以阻擋結膜下纖維組織侵入角膜，起到良好的機械屏障作用，還有助于恢復正常眼表外觀，符合眼表解剖和生理。近年來有人主張將胬肉范圍覆蓋內的結膜下組織(向后達淚阜附近)全部盡量切除干凈，以降低復發率。但最新研究表明，在角膜緣以及附近的鞏膜最好留出3～4 mm寬的暴露區，以利于角膜緣附近的上皮組織迅速將其覆蓋，如果術后在角膜上，尤其在角膜緣遺留胬肉殘余組織，其復發率為20%～30%。多次復發造成瞼球粘連，甚至影響眼球轉動，發生復視，給手術帶來困難，所以應爭取第一次手術治療成功[6]。本文自體結膜移植術治療翼狀胬肉52例(62眼)，其中59只眼治愈，3眼再次復發，復發率為4.80%，可見復發率較單純翼狀胬肉切除術優勢明顯。

治療翼狀胬肉關鍵在于手術方式的選擇，手術次數越多再次復發率越高。手術體會：(1)在角膜及鞏膜上的胬肉組織，自角膜前彈力層下的實質淺層內一次切除干凈。徹底切除角膜和結膜下的胬肉，包括結膜下增生的血管。(2)取結膜瓣時應盡量不帶筋膜組織，結膜植片正反面要做標記，固定于淺層鞏膜上，使之不移動。術畢壓出植片下血液，使之緊貼鞏膜面，以利于植片愈合。(3)剪除胬肉的所有結膜下組織直到淚阜，為使結膜與結膜下組織分開，可先注入少量生理鹽水以利于分離。術中盡量壓迫止血，根據全身狀況利多卡因里加用1滴腎上腺素可起到良好的止血作用，但青光眼、高血壓患者禁用。(4)復發性胬肉，嚴禁一見復發就重做手術，等復發反應完全靜止后6個月再手術[7]。(5)角膜表面應盡量以撕掉胬肉的方式，完整剝離胬肉，減少刀片刮除幾率，利于角膜上皮愈合、減輕術后角膜水腫。(6)近年來術后的并發癥越來越多受到關注，比如結膜移植對眼表的影響，取結膜瓣對二次手術患者的影響，絲裂霉素對眼表組織的毒性作用，應盡量為患者保持后期高質量的視功能需求和質量。因此針對不同患者采取個性化的手術方式成為臨床發展的趨勢。

綜上所述，顯微鏡下翼狀胬肉切除聯合自體結膜移植術，手術安全，簡便，易操作，取材方便，經濟，具有病變組織清除徹底、無排斥反應，并發癥少等優點。其明顯地降低胬肉手術的復發率，不增加患者就醫成本，是基層醫院治療翼狀胬肉的較理想方式。

[1]劉 新,肖 穎,盛家傳,等.翼狀胬肉的發生與角膜緣干細胞缺乏的病程研究[J].中國實用眼科雜志,2003,21:499-500.

[2]梅永新,沈建國.翼狀胬肉逆行切除聯合角膜緣干細胞移植術的療效觀察[J].中國現代醫生,2011,6(2):23-24.

[3]吳 敏,趙秀琴,王 慧.角膜緣干細胞移植聯合羊膜移植治療復發性翼狀胬肉瞼球粘連[J].國際眼科雜志,2007,7(1):240-242.

[4]吳曉紅,王文奇,李趙霞,等.自體角膜緣干細胞移植和自體游離球結膜移植治療翼狀胬肉的療效觀察[J].國際眼科雜志,2004,4 (6):1147-1149.

[5]潘志強.角膜緣干細胞研究及相關問題[J].中華眼科雜志,2006, 42(8):676-678.

[6]李學東,孫秉基,徐錦堂,等.羊膜移植術治療兔重度角結膜堿燒傷后遺血管性角膜白斑[J].眼科研究,1998,16(2):115-117.

[7]Rennekampff HO,Dohramann P,Fory R,et al.Evaluation of amniotic membrane as adhesion prophylaxis novel surgical gastroschisis model[J].J Invest Surg,1994,7:187-193.

R777.33

B

1003—6350（2014）09—1362—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0525

2013-10-04)

深圳市寶安區科研項目(編號：2013199)

陳 敏。E-mail:371794167@qq.com