腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)后并發(fā)乳糜漏的護(hù)理

談曉紅，翁懿清，秦秀芳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院特需科，上海 201203)

·護(hù) 理·

腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)后并發(fā)乳糜漏的護(hù)理

談曉紅，翁懿清，秦秀芳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院特需科，上海 201203)

目的探討腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)后并發(fā)乳糜漏的護(hù)理方法。方法回顧性病例分析2008年6月至2013年6月178例腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)后并發(fā)6例乳糜漏患者的臨床資料。結(jié)果本組6例患者經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采用禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、腹腔充分引流及生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用等保守治療。6例患者均痊愈，平均愈合時(shí)間為12 d(7～18 d)。結(jié)論乳糜漏經(jīng)及時(shí)而有效、系統(tǒng)地保守治療及整體性的護(hù)理是可以治愈的。

腹腔鏡；胃癌；乳糜漏；護(hù)理

胃癌是較常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，系統(tǒng)、徹底地胃周淋巴結(jié)清除術(shù)是治療胃癌的重要環(huán)節(jié)之一，也是進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的一項(xiàng)基本原則[1]。隨著外科手術(shù)技術(shù)尤其是外科腹腔鏡消化道手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助下行胃癌D2根治術(shù)的應(yīng)用也日趨成熟。但在淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，難免會(huì)傷及較大的淋巴管，導(dǎo)致術(shù)后淋巴漏的發(fā)生，即乳糜漏。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌根治術(shù)D2后淋巴漏的發(fā)生率為0.3%～0.4%[2]。我院2008年6月至2013年6月間共進(jìn)行了178例腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)患者，其中術(shù)后并發(fā)乳糜漏6例，均經(jīng)臨床治療與精心護(hù)理治愈。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例發(fā)生乳糜漏患者中男性5例，女性1例；年齡32～78歲，平均53.5歲。分別為全胃切除術(shù)后3例，遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)后2例，近端胃次全切除術(shù)后1例；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期5例。術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏的時(shí)間平均為6 d(5～8 d)，均發(fā)生于開(kāi)始恢復(fù)飲食后；乳糜液最大引流量1 500 ml/d；引流液乳糜定性試驗(yàn)均為陽(yáng)性，確診為乳糜漏。

1.2 診斷及治療

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胃癌根治術(shù)后3 d腹腔引流液＞200 ml/d，持續(xù)1周以上；②引流液行乳糜定性或甘油三酯測(cè)定確定為淋巴液；③引流液為非血性且淀粉酶、膽紅素在正常范圍內(nèi)；④排除出血、膽漏、腸漏或胰漏等其他并發(fā)癥。

1.2.2 治療方法 ①禁食，予以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持，引流量減少后，逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)過(guò)渡，繼而予以低脂、高蛋白、高維生素飲食；②保持引流管通暢，每天觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量；③生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用。

2 護(hù) 理

2.1 腹腔引流管的護(hù)理

2.1.1 妥善固定引流管 引流管在術(shù)中于皮膚戳口處給予縫合固定，術(shù)后應(yīng)妥善固定引流管，患者臥床時(shí)用別針將引流管固定于床單上，起床時(shí)固定于上身衣服，而且引流瓶的位置低于引流部位，防止引流液倒流。

2.1.2 保持有效的引流 術(shù)后待患者生命體征平穩(wěn)后予以協(xié)助患者取低半臥位行體位引流，使引流管處于身體較低或最低位，使引流液充分流出；同時(shí)鼓勵(lì)患者常變換體位以利于引流。避免引流管受壓、扭曲和折疊，防止血塊或引流物纖維素沉著堵塞引流管。因乳糜液呈渾濁乳白色，易產(chǎn)生塊狀物堵塞引流管，造成引流管不暢，這會(huì)增加腹腔感染機(jī)會(huì)。

2.1.3 準(zhǔn)確觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量 護(hù)士除嚴(yán)密觀察患者生命體征和腹部體征外，應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化，并做詳細(xì)記錄。一般胃癌術(shù)后正常的腹腔引流液為淡血性，3 d后明顯減少，但本組6例患者在術(shù)后第5～8天開(kāi)始進(jìn)食后，發(fā)現(xiàn)引流量突然增加，最大引流量為1 500 ml/d，隨著進(jìn)食量的增加引流量亦增加，顏色呈乳白色，遵醫(yī)囑予以禁食后，引流量驟減，乳白色液體逐漸消失，通過(guò)對(duì)引流液行乳糜定性試驗(yàn)，結(jié)果為陽(yáng)性，確診為乳糜漏。

2.1.4 拔管指征 本組6例患者經(jīng)保守治療引流管中引流液每日逐漸減少，患者術(shù)后第12～26天乳糜液逐漸消失，患者一般情況良好，無(wú)感染表現(xiàn)，予以拔除引流管出院。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 乳糜漏發(fā)生后的治療首先是飲食控制與營(yíng)養(yǎng)支持，早期予以禁食、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(Total parenteral nutrition，TPN)支持，其間由腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition，PN)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)逐步過(guò)渡，恢復(fù)期再行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Total enteral nutrition，TEN)，予以低脂、高蛋白、高維生素飲食。

2.2.1 TPN護(hù)理 患者術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后并發(fā)乳糜漏，最大引流量增加至1 500 ml/d，遵醫(yī)囑予以禁食，行TPN支持治療。TPN是采用全營(yíng)養(yǎng)混合液方式配制3 L/袋，經(jīng)中心靜脈均勻輸注。熱量按25 kcal/(kg·d)供給，糖脂比為1:1，熱氮比約120:1。常規(guī)使用維生素、微量元素和電解質(zhì)。同時(shí)補(bǔ)充白蛋白、新鮮血漿，可減少腹腔內(nèi)淋巴液的積聚，亦可糾正水、電解質(zhì)平衡及低蛋白血癥，維持正常血漿膠體滲透壓。持續(xù)1周后，本組6例患者腹腔引流量明顯減少，遂向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)渡。

2.2.2 EN護(hù)理 本組6例患者術(shù)中常規(guī)留置經(jīng)鼻空腸管于胃腸吻合口遠(yuǎn)端20 cm，用膠布以分叉交織法固定于鼻尖部與臉頰部。患者在EN期間，每2～4 h用溫開(kāi)水10～20 ml沖洗體內(nèi)導(dǎo)管1次，體外管道更換1次/d。本組6例患者由TPN過(guò)渡為EN支持后，其中1例患者出現(xiàn)乳糜漏的復(fù)發(fā)，即行禁食，改為TPN支持。其余5例患者均無(wú)乳糜液引出，繼而過(guò)渡為經(jīng)口進(jìn)食低脂飲食。術(shù)后12～26 d，6例患者均痊愈出院。

2.3 生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用與護(hù)理

2.3.1 正確使用生長(zhǎng)抑素 ①單獨(dú)建立一個(gè)靜脈通路泵入生長(zhǎng)抑素，避免生長(zhǎng)抑素與其他藥物產(chǎn)生反應(yīng)。②保持用藥的連續(xù)性。靜脈給藥后，生長(zhǎng)抑素的血漿半衰期非常短，根據(jù)放射性免疫測(cè)定結(jié)果，其半衰期為1～3 min，停用藥物的時(shí)間不超過(guò)3min[3]。因此，要計(jì)算好輸注結(jié)束時(shí)間，按醫(yī)囑提前15 min配好藥液，以便及時(shí)更換，以保證用藥的連續(xù)性和有效性。③嚴(yán)格控制輸注速度。0.9%NS 50 ml+生長(zhǎng)抑素3 mg配制好后，用微量泵以2 ml/h持續(xù)泵入。當(dāng)注射速度超過(guò)0.05 mg/min時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐和胸悶現(xiàn)象[4]。

2.3.2 觀察和預(yù)防生長(zhǎng)抑素的不良反應(yīng) 由于生長(zhǎng)抑素對(duì)胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽分泌有抑制作用，易引起低血糖。因此，在使用藥物的過(guò)程中，觀察患者有無(wú)頭暈、心悸、出虛汗等低血糖的癥狀。同時(shí)每天監(jiān)測(cè)空腹血糖和三餐后2 h的手指血糖，了解其血糖的變化。本組6例患者均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

3 結(jié) 果

本組患者經(jīng)及時(shí)有針對(duì)性地系統(tǒng)治療與護(hù)理，1周后腹腔引流液明顯減少4例，2周后減少2例，待乳糜液消失后拔除引流管并予以出院。出院1周后復(fù)查B超或腹部CT，未見(jiàn)腹腔明顯積液。患者均治愈。

4 討 論

4.1 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是治療與護(hù)理的關(guān)鍵患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。注意詢問(wèn)患者有無(wú)腰痛或腹部不適，觀察腹腔引流液顏色及量的變化，對(duì)引流液量突然增加且禁食時(shí)為淡黃色，而進(jìn)脂肪餐后為乳白色者，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行引流液的檢驗(yàn)，以便及時(shí)診斷和治療。

4.2 禁食、TPN支持是治療乳糜漏的基礎(chǔ) 研究表明，禁食狀態(tài)淋巴流量為0.93 ml/min，而餐后則為225 ml/min[5]。禁食可最大限度地減少胃腸道乳糜液的形成，為淋巴管漏的愈合創(chuàng)造條件。乳糜漏可導(dǎo)致大量水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)及淋巴細(xì)胞的丟失，使機(jī)體發(fā)生低蛋白血癥，還可因細(xì)胞丟失、免疫系統(tǒng)功能受損而致術(shù)后感染，加重淋巴液的滲出，造成惡性循環(huán)。因此，患者在禁食時(shí)，予以TPN支持是必須的。

4.3 保持引流管引流通暢是預(yù)防感染的關(guān)鍵 術(shù)后并發(fā)乳糜漏患者的腹腔引流管，一般使用持續(xù)負(fù)壓吸引的方法，同時(shí)要預(yù)防引流管受壓、扭曲和堵塞。保持引流管引流通暢，可以減少腹腔感染機(jī)會(huì)，是預(yù)防和治療乳糜漏的有效方法。

4.4 生長(zhǎng)抑素是治療乳糜漏的有效藥物 有研究報(bào)道，生長(zhǎng)抑素抑制內(nèi)臟分泌的血管擴(kuò)張激素，通過(guò)與腸壁的生長(zhǎng)抑素受體結(jié)合減少脂肪吸收，從而降低淋巴流量；其典型的反應(yīng)是使用生長(zhǎng)抑素后24～48 h，乳糜漏的量會(huì)有戲劇性的減少，待腹腔引流量＜200 ml/d可予以拔除引流管，少量的淋巴液滲漏可以自行吸收，創(chuàng)面可自行愈合[6]。

綜上所述，乳糜漏在臨床上以TPN為主，聯(lián)合生長(zhǎng)抑素的非手術(shù)治療中，其重點(diǎn)是做好腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理和腹腔引流管的觀察與護(hù)理。對(duì)腹腔引流液中出現(xiàn)異常液體應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及早檢測(cè)，或因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施不當(dāng)而引起乳糜漏的復(fù)發(fā)，給予隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑。因此，合理的治療與整體性的護(hù)理有助于促進(jìn)腹腔鏡輔助下行胃癌D2根治術(shù)后并發(fā)乳糜漏患者的早期康復(fù)。

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1003—6350（2014）09—1393—02

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2013-10-22)

翁懿清。E-mail：qinger12601@gmail.com