CT及MRI診斷宮頸癌淋巴結轉移的價值

余瑩瑩綜述，文智審校

(新疆醫科大學第三附屬醫院，新疆烏魯木齊 830011)

CT及MRI診斷宮頸癌淋巴結轉移的價值

余瑩瑩綜述，文智審校

(新疆醫科大學第三附屬醫院，新疆烏魯木齊 830011)

宮頸癌淋巴結轉移在治療及預后方面都有非常重要的地位，因此早期診斷淋巴結轉移顯得尤為重要。CT和MRI在診斷轉移性淋巴結方面有著相同的優勢和各自的特點，聯合使用CT和MRI能夠增加轉移淋巴結診斷的特異性及敏感性。

宮頸癌、轉移淋巴結、CT、MRI

宮頸癌是發病率較高的婦科惡性腫瘤，嚴重威脅著女性的生命健康，尤其是在發展中國家[1]。目前對宮頸癌的治療主要有手術治療、放療及化療，而治療的指針主要根據FIGO頒布的臨床分期。但是FIGO臨床分期中并未提及淋巴結的情況，然而有無淋巴結轉移對于患者的治療方式的選擇及預后起到非常關鍵的作用。因此，對于宮頸癌淋巴結的轉移的判斷對患者有著非常重要的作用。

1 宮頸癌淋巴結轉移的危險因素及對預后的影響

研究影響宮頸癌淋巴結轉移的因素，對宮頸癌患者的治療及預后都要很大的幫助。研究顯示宮頸癌淋巴結轉移與臨床分期、組織分化、基層浸潤深度、腫瘤的大小、主韌帶浸潤、宮體浸潤等因素有關[2]。但是淋巴結轉移是否與病理類型有關仍存在一定的爭議[3-4]。隨著醫療水平的提高以及宮頸癌知識的逐漸普及，宮頸癌的早期診斷率及手術治療率有所提高，但是宮頸癌的5年生存率卻仍然停留在55%左右，這是因為有許多的因素影響著宮頸癌患者的預后，而淋巴結的轉移就是其中的主要原因之一。Jale等[5]和Kenne等[6]的研究表明，有無淋巴結轉移，患者的五年生存率及復發率存在著明顯的差異；隨著轉移淋巴結的數目的增加，5年生存率也隨之降低。

2 宮頸癌淋巴結轉移的診斷

2.1 CT診斷宮頸癌淋巴結轉移的價值CT作為一種影像學檢查手段，具有較高空間分辨率及密度分辨率，并隨著近年來CT技術、設備以及后處理技術的發展，CT能夠從多個平面、多方位、任意角度觀察淋巴結與周圍組織之間的關系，使CT在腫大淋巴結的發現、定位以及定性方面有一定的價值[7]。

2.1.1 淋巴結的形態學改變

2.1.1.1 淋巴結的大小、形態一直以來淋巴結的大小是影像學診斷淋巴結轉移的主要標準之一，但是現在診斷轉移性淋巴結的大小的閾值并未統一，而臨床上多集中在兩個閾值上，即淋巴結的橫徑≥10mm及橫徑≥15mm[8]。馬瑩等[9]收集了275例宮頸癌患者的盆腔淋巴結，在常規CT平掃、增強圖像上分別以橫徑大于≥10mm及橫徑≥15mm為診斷標準來判斷其為轉移性淋巴結，與病理結果進行對比，最終結果顯示以診斷標準≥10mm的敏感度及特異度較好，而這一觀點也得到了國內外許多學者的認可[10-12]。此外，正常的淋巴結呈橢圓形或腎形，當淋巴結受到侵犯后發生形態的變化，結合CT較高的密度分辨率能夠清楚的顯示淋巴結形態，從而有助于轉移性淋巴結的診斷[13]。

2.1.1.2 淋巴結的密度淋巴結受到腫瘤細胞的侵犯后，CT值可能發生改變，尤其是在增強后的圖像上。曹振東等[14]在通過回顧性分析80例宮頸癌患者的盆腔淋巴結轉移中發現，淋巴結中央壞死或有低密度區，增強后邊緣環形強化其陽性預測值幾乎為100%。因此，對于腫大淋巴結中央壞死并邊緣環形強化被認為是診斷淋巴結轉移的特征性表現[15-16]。有學者根據胃癌患者轉移性淋巴結強化幅度不同進行分組，最終得出密度差值在80 HU以上，轉移性淋巴結的診斷正確性較高[13]，但是對于宮頸癌淋巴結轉移并沒有這方面的研究，以后可以借鑒這方面的經驗對宮頸癌轉移性淋巴結進行判斷，幫助淋巴結轉移的診斷。

2.1.1.3 淋巴結的分布淋巴結的分布對于診斷轉移性淋巴結有很大的價值[17]。許多學者通過多年的回顧分析及隨訪總結了宮頸癌淋巴結轉移的規律，即首先轉移至宮旁及閉空淋巴結，然后再轉移至下一站髂內外血管旁淋巴結，最后轉移至髂總血管、腹股溝深及腹主動脈旁淋巴結[18-19]。目前有學者將宮旁淋巴結及閉孔淋巴結認為是宮頸癌的前哨淋巴結[20]。但是由于宮旁淋巴結體積小并且多位于闊韌帶、主韌帶及骶韌帶內[21]，CT檢查不容易檢查出來而造成漏診。除外經典的轉移途徑外，陳雅卿等[22]在其研究的45例髂總淋巴結轉移患者中有約20%的患者只存在髂內或髂外淋巴結的轉移，而無前哨淋巴結的轉移，所以并不能除外宮頸癌淋巴結有跳躍性轉移的情況。

2.1.2 CT功能成像在淋巴結轉移中的應用目前，功能成像主要以CT灌注成像、MRI擴散加權成像、MRI灌注成像及MRI波譜分析為主。CT灌注應用在全身各器官疾病的診斷中經驗，為其在轉移性淋巴結的診斷中奠定了基礎。葉兆祥等[23]和楊亞英等[24]應用CT灌注技術對頸部淋巴結病變研究發現，惡性淋巴結組灌注參數TDC曲線在早期即出現明顯上升支，而良性組上升相對緩慢，PS值、BV值、BF值高于良性組，但是MTT值則要低于良性組，但淋巴瘤并不具有這一特點，對判斷淋巴結轉移有很大的幫助。同樣，灌注技術在宮頸癌淋巴結轉移方面的應用，可以從中得到啟發。

2.1.3 新技術在轉移性淋巴結方面的應用能譜CT不僅能夠顯示人體解剖的形態學信息，還能夠了解人體的組織病理學信息。劉金剛等[25]通過對14例不同病種的轉移性淋巴結的能譜CT圖像的分析，發現不同來源的淋巴結的碘基值及低能量下CT值不同，從而可以鑒別不同來源的轉移性淋巴結。近年來，隨著雙源CT的發展，其應用范圍也逐漸擴大到淋巴結方面。Bodlelle等[26]通過對頸部淋巴結的研究發現與常規128層螺旋CT相比，雙源CT的掃描時間縮短，患者輻射劑量較少，但同時它也限制了診斷圖像的質量。

2.2 MRI診斷宮頸癌淋巴結轉移的價值MRI作為一種軟組織分辨率高、多方位、多序列的影像學診斷方法，在宮頸癌術前診斷中的應用價值較高[27]，而陳對梅等[28]研究顯示，MRI診斷淋巴結轉移的準確率約為83%，這意味著MRI在診斷淋巴結轉移方面有一定的特異性。

2.2.1 淋巴結形態學MRI與CT一樣主要還是依據淋巴結形態學進行診斷。MRI診斷淋巴結轉移的大小、形態、邊緣及分布方面的特點與CT相似。在常規MRI圖像上，T1W I上轉移淋巴結變現為均勻性的低信號，T2W I上變現為均勻的高信號，在脂肪抑制成像上由于周圍脂肪被抑制，轉移淋巴結呈明顯的高信號，并且與T2W I相比，抑脂對轉移淋巴結的顯示更加清楚，并且能夠顯示出更小的淋巴結[29]。

2.2.2 不同MRI成像技術對宮頸癌淋巴結轉移的價值MRI增強掃描后轉移性淋巴結一般具有與原發腫瘤相似的強化特點，尤其是當淋巴結中央出現壞死，增強后邊緣環形強化，其陽性預測值與CT不謀而合，高達100%[30]。近年來，超順磁性氧化鐵顆粒(SPIO)、葡萄糖包裹的超順磁性Fe3O4納米顆粒作為新型的對比劑，診斷轉移性淋巴結的特異度及靈敏度都要高于傳統的釓對比劑，并且能夠有效的減少漏診率及誤診率[31-32]。

擴散加權成像在淋巴結轉移方面的應用較多。劉穎等[33]的研究顯示，在DWI圖像上能夠清楚的顯示淋巴結形態、準確的定位，并發現轉移性淋巴結的平均ADC值與最小ADC值低于非轉移性淋巴結，而這一結論也驗證了Choi等[34]的研究結論。DW I技術不受淋巴結的大小的影響，對最小徑線為5mm的轉移性淋巴結的診斷也具有一定的優勢[33，35]。現在，MRI灌注主要應用在頸部淋巴結的診斷上。Ahmed等[36]認為MRI灌注作為一種無創傷檢查技術，不僅可以用來區別頸部腫大淋巴結的良惡性，還能夠鑒別惡性淋巴結的性質。因此，可以借鑒MRI灌注技術在頸部淋巴結的經驗，幫助宮頸癌淋巴結轉移的診斷。

2.2.3 MRI新技術對轉移性淋巴結診斷的價值MRI間質淋巴結造影技術可以顯示淋巴結的內部情況，從而幫助診斷淋巴結轉移。周正揚等[37]應用歐乃影作為造影劑對盆腔淋巴結行MR間質淋巴結造影，清楚的顯示了盆腔正常淋巴結的引流情況以及淋巴結的內部結構及功能。方婧等[38]在前人的基礎上將MRI間質淋巴結造影技術應用在宮頸癌轉移性淋巴結上面，發現它能夠有效的判斷出轉移性淋巴結，其準確性可達90%以上，而特異性可達100%。

近年來越來越多的新型淋巴造影劑正在被研究，釓噴替酸葡甲胺-白蛋白(HAS-Gd-DTPA)在皮下注射之后經自由擴散進入毛細血管的既慢又少，正常淋巴結的強化率高而且持續時間長；而轉移淋巴結由于受到腫瘤組織的破壞，使HAS-Gd-DTPA的攝取受到限制，淋巴結出現輕度強化或不強化，這樣更有利于轉移淋巴結的鑒別[39]。Dextran-Gd-DTPA在注射之后不經過毛細血管而是快速的進入毛細淋巴結，可以作為一種淋巴造影的靶向造影劑，能夠有效的應用在轉移性淋巴結的鑒別中[40]。

2.3 CT及MRI聯合診斷宮頸癌淋巴結轉移從形態學上CT及MRI都是主要通過淋巴結的大小、形態及強化改變來判斷轉移性淋巴結。兩者有不同的優勢，使MRI在診斷宮頸癌宮旁侵犯方面優于CT，而CT診斷盆腔淋巴結轉移方面具有一定的優勢[41]。所以，日常工作中，應該充分發揮兩者的優勢，綜合診斷宮頸癌及淋巴結轉移。

綜上所述，CT和MRI作為當今醫學界使用較廣的影像學手段，在治療前診斷及隨訪方面起到了舉足輕重的作用。隨著各自設備及新技術的發展，所以我們在工作中應該充分這些有利條件，綜合評價腫大淋巴結，為臨床提供豐富的資料，讓臨床醫生能夠結合術中情況選擇合適的治療方法，以減少對患者的不必要的創傷及術后并發癥。

[1]Aebyn M,Antoine J,Valefianova Z,eta1.Trends in cervical cancer incidence and mortality in Bulgaria,Estonia,Latvia,Lithuania and Romanio[J].Tumori,2010,96:517-523.

[2]楊波,劉健,李勝澤.Ⅰ、Ⅱ期宮頸癌盆腔淋巴結轉移的相關因素研究[J].中華全科醫學,2012,10(7):1028-1029.

[3]王利君,王武亮,毛麗麗.宮頸癌淋巴結轉移分布特點及相關因素分析[J].中國現代藥物應用,2011,5(6):38-39.

[4]岳曉靜,牛子儒,侯彩英,等.宮頸癌盆腔淋巴結轉移相關因素的分析[J].科學技術與工程,2013,13(8):2045-2047.

[5]Jale M,Gulay B.Impact of the ratio of metastatic to examined lymph nodes on the survival of early-stage cervical cancer patients [J].Onkologie,2009,32:103-106.

[6]Kenneth M,Jergin C,Mar D,etal.Prognostic significance ofhistology and positive lymph node involvement follow ing fadical hysterectomy in carcinomaof thecervix[J].Am JClinOncol,2009,32:411-415.

[7]李建生,湯日杰,凌國輝,等.16排螺旋CT重建技術在宮頸癌診斷及分期中的應用[J].中華現代影像學雜志,2007,4(7):606-608.

[8]Fenando IN,Moskovic E,Fryatt L,eta1.Is therestilla role for lymphography in themanagement of early stage carcinoma of the cervix[J].Br JRadiol,1994,67(803):1052-1056.

[9]馬瑩,白萍,戴景蕊等.宮頸癌盆腔淋巴結轉移的CT評價[J].中華婦產科雜志,2009,44(6):422-425.

[10]李相生,周純武,戴景蕊,等.多層螺旋CT診斷宮頸癌淋巴結轉移的價值[J].中國醫學影像學雜志,2008,16(1):61-63.

[11]Maha T,Suzanne L,Mukesh G.Current concepts in llymph node imaging[J].NuclM ed,2004,45:1509-1518.

[12]M ichael R,Claudia E,Dagmar V,et al.Metastatic lymph nodes in patientsw ith cervical cancer:detection w ith MR imaging and FDG PET[J].Radiology,2001,218:766-782.

[13]王景宇,冬冬,戴春來,等.多層螺旋CT對胃癌淋巴結轉移的診斷價值[J].中國醫學科學院學報,2010,32(6):659-662.

[14]曹振東,白慧杰,王勝林,等.64排螺旋CT對宮頸癌轉移淋巴結的診斷價值[J].河北醫學,2009,31(15):1892-1894.

[15]JeongM,Chusilp C,KengoY,etal.Pathwaysofnodemetastasis from pelvictumors:CTdemonstration[J].Radiographics,1994,14:1309-1321.

[16]Som PM.Detection ofmetastasis in cervical lymph nodes:CT and MR criteriaand differentialdiagnosis[J].AJR,1992,158(5):961-969.

[17]Kasuya G,Toita T,Furutani K,etal.Distribution patterns ofmetastatic pelvic lymph nodesassessed by CT/MRIin patientsw ith uterine cervical cancer[J].Radiation Oncology,2013,8:139.

[18]Michael F,Charlotte C,Kathleen M,etal.Parametrial involvement in radical hysterectomy specimens forwomen w ith early-stage cervicalcancer[J].Obstetrics＆Gynecology,2009,114(1):93-99.

[19]張海燕,盛修貴,魏萍,等.人子宮頸癌盆腔淋巴結轉移規律[J].腫瘤,2008,28(11):990-993.

[20]張海燕,盛修貴,鐘燕等.早期宮頸癌盆腔淋巴結轉移的分布[J].中華腫瘤雜志,2008,30(6):452-455.

[21]李斌,吳令英,李曉光,等.早期宮頸癌宮旁淋巴結的識別及臨床意義[J].中華婦產科雜志,2006,41(9):608-611.

[22]陳雅卿,鄭愛文,樓洪坤.ⅠB-ⅡB期前宮頸癌髂總淋巴結轉移的臨床分析[J].中華腫瘤防治雜志,2007,14(14):1097-1099.

[23]葉兆祥,肖建宇,張新棒.CT灌注成像對頸部淋巴結病變診斷價值[J].中國腫瘤影像學,2009,2(3):38-41.

[24]楊亞英,楊潔,韓丹,等.雙源CT灌注成像技術在頸部淋巴結病變中的初步研究[J].臨床放射學雜志,2009,28(11):1471-1474.

[25]劉金剛,劉亞,李麗新,等.CT能譜成像在診斷腫瘤淋巴結轉移和腫瘤性質中的應用[J].中華放射學雜志,2011,45(8):731-735.

[26]Bodelle B,RalfW,HolthausL,etal.Doseand imagequality ofhigh-pitch dual source computed tomography for the evaluation of cervical lymph nodestatus—Comparison to regular128-slicesinglesource computed tomography[J].European Journalof Radiology,2013,82(6):281-285.

[27]Jennifer H,Dennis S,Lucy E,etal.The use of MRIin the diagnosis and management of a bulky cervical carcinoma[J].Gynecologic Oncology,2003,89:517-521.

[28]陳對梅,王峻,牛金亮,等.MRI評估宮頸癌宮旁侵犯及淋巴結轉移的價值[J].中國醫學影像技術,2009,25:138-140.

[29]趙應滿,陳旺生.磁共振脂肪抑制技術在鼻咽癌頸部淋巴結轉移中的應用[J].廣東醫學,2011,32(3):357-359.

[30]Wei T,WynnieW,MeiY,etal.Comparison of dynamic helical CT and dynamic MR imaging in the evaluation of pelvic lymph nodes in cervical carcinoma[J].AJR,2000,175:759-766.

[31]王勝裕,蒯新平,劉士遠,等.SPIO與Gd劑增強MRI對轉移性淋巴結診斷的實驗研究[J].中國中西結合影像學雜志,2012,10(1):19-22.

[32]沈毅,陶可,丁小軍,等.葡萄糖包裹的超順磁性Fe3O4納米顆粒用于MRI造影劑的研究[J].口腔材料器械,2012,21(1):22-27.

[33]劉穎,白人駒,劉海東,等.DW I評估宮頸癌盆腔淋巴結轉移的應用價值[J].臨床放射學雜志,2011,30(6):834-838.

[34]Choi EK,Kim JK,Choi HJ,et al.Node-by-node correlation between MR and PET/CT in patientsw ith uterine cervical cancer:diffusion-weighted imaging versus size-based criteria on T2W I[J]. Eur Radiol,2009,19:2024-2034.

[35]Lin G,Ho KC,Wang JJ,etal.Detection of lymph nodemetastasis in cervicaland uterine cancersby diffusion-weightedmagnetic resonance imaging at3T[J].JM agn Reson Imaging,2008,28(1):128-135.

[36]Ahmed A,Gada G.Role of perfusion magnetic resonance imaging in cervical lymphadenopathy[J].ComputAssistTomogr,2011,35:21-25.

[37]周正揚,朱斌,俞海平,等.盆腔間質磁共振淋巴造影的技術方法研究[J].臨床放射學雜志,2009,28(7):1006-1009.

[38]方婧,洪穎,周正揚,等.淋巴結造影MRI在早期子宮頸癌淋巴結轉移診斷中的應用[J].中華婦產科雜志,2011,46(5):374-376.

[39]吳元魁,方挺松,陳大朝,等.Gd-DTPA和HAS-Gd-DTPA應用于MR淋巴造影的對比研究[J].南方醫科大學學報,2007,27(10): 1597-1600.

[40]楊煉,徐海波,孔祥泉,等.淋巴靶向性MR造影劑Dextra-Gd-DTPA對兔VX2肉瘤轉移性淋巴結的診斷價值[J].中華實驗外科雜志,2009,26(8):1075-1076.

[41]邱書珺,陸曉蘭,蔣小平,等.MSCT和MRI對侵潤性宮頸癌術前的價值對比[J].放射學實踐,2012,27(1):77-80.

Value of CT and MRI in the diagnosis of lym ph nodem etastasis of cervical caicinoma.

YU Ying-ying,WEN Zhi.The Third Affiliated Hospitalof Xinjiang MedicalUniversity,Urumqi830011,Xinjiang,CHINA

Lymph nodemetastasis of cervical carcinoma is a very important part in terms of treatmentand prognosis.Early diagnosis of lymph nodemetastasis becomes very pivotal.There are same advantages and different traits for both CT and MRIin the diagnosisof lymph nodemetastasis,and a combination of CT and MRIcan increase the specificity and sensitivity in the diagnosisof lymph nodemetastasis.

Cervical carcinoma;Lymph nodemetastasis;Com puted Tomography(CT);M agnetic Resonance Imaging(MRI)

R737.33

A

1003—6350（2014）04—0541—03

2013-08-14)

新疆醫科大學科研創新基金(編號：XJC201266)

文智。E-mail：zhiwen1019@sohu.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0208