美國心臟學會心血管生命支持訓練模式的啟示與思考

常學宏，羅泰來，牛 振，李 檬

醫學模擬訓練已成為當今國際流行的醫學教育模式之一。隨著我國醫療衛生教育體系的不斷完善，醫學模擬訓練將成為未來我國醫學教育的重要組成部分。急救醫學教育是應用醫學模擬教育較早和較多的領域之一。美國心臟學會(american heart association，AHA)是世界上最早開展急救模擬訓練的機構之一，具有極其豐富的急救相關模擬訓練經驗，其采取的訓練模式對我國開展相關訓練具有較好的借鑒和啟示價值。

1 美國心臟學會急救模擬訓練基本情況

美國心臟學會是一個復蘇理論、培訓和教育的權威機構，開發和提供高質量、高效率的CPR、AED和急救培訓課程，為社會各機構提供專業的培訓計劃，以提高心臟驟停患者的生存率。美國心臟學會總部專設心血管急救項目(ECC)來實施培訓，培訓醫務人員、病人家屬、第一目擊者和普通民眾怎樣對急性心血管病發作的情況做出正確反應，并對培訓網絡提供指導和支持，在降低由于心血管疾病及中風導致的死亡的領域方面一直占據著絕對的領導地位。心血管急救項目組還負責制定心肺復蘇(CPR)和心血管急救的國際標準指南，是美國最引人注目的非盈利性機構。美國心臟學會到目前為止已培訓了約7000萬“第一目擊者”［1]。

2 美國心臟學會心血管生命支持模擬訓練情況

2.1 課程介紹 美國AHA針對醫務人員的急救培訓課程主要為健康從業人員基礎生命支持課程(BLS)和高級心血管生命支持課程(ACLS)。BLS是為醫務人員設計，他們面對心臟驟停時的正確反應對病人的愈后非常重要，此課程讓醫務人員準備好識別多種致命的緊急情況并能以安全、及時且高效的方式提供心肺復蘇(CPR)、使用自動體外除顫器(AED)和解除窒息。主要內容有:2010美國心臟學會心血管急救指南更新的關鍵點;高質量CPR的關鍵概念;美國心臟學會生命鏈;單人成人/兒童/嬰兒CPR和AED;雙人成人/兒童/嬰兒CPR和AED;成人/兒童/嬰兒施救技術的不同;成人/兒童/嬰兒氣囊面罩呼吸技術;成人/兒童/嬰兒梗塞處理;高級氣道的CPR等。

ACLS是專門為在重點科室參與復蘇的醫務人員設計的。此課程的設計目標是提高醫務人員復蘇時的技巧，主要內容有:高級心血管生命支持課程更新的關鍵點，反映2010美國心臟學會心肺復蘇和心血管急救指南;基礎生命支持技術，包括有效胸外按壓，使用口袋面罩裝置和使用AED;識別并早期管理呼吸和心搏驟停;識別并早期管理臨近驟停狀態如心動過緩;氣道管理;藥物使用;管理嚴重的冠性動脈綜合征和中風;復蘇團隊的有效溝通;有效的復蘇團隊互動等。

2.2 訓練模式 美國AHA急救模擬訓練課程均采用觀看視頻、分組訓練、教員指導糾正的模式進行。健康從業人員基礎生命支持課程(BLS)培訓課程中，學員先進行分組，觀看教學視頻，然后以組為單位跟隨教學視頻進行模擬訓練，教員對分管組員進行現場指導，糾正錯誤。BLS課程的師生比例是1∶6，模型和學員的比例是1∶3，每班級人數建議不超過24人。高級心血管生命支持課程(ACLS)培訓課程中，也是先對學員分組，6人為一組。組內學員分別扮演搶救組各成員，并根據學習視頻，進行現場搶救訓練，教員現場給出“患者”各種生理指標，并對學員操作進行指導和糾正。一輪訓練結束后，學員角色輪換，開始下一輪訓練，直至所有學員扮演完所有搶救組角色。ACLS課程的師生比例是1∶6，模型和學員的比例是1∶6，每班級人數建議不超過12人。這幾組數據充分保證了學員的時間和導師和學員間的互動。

2.3 質量控制 美國AHA對培訓課程質量控制非常重視，為達到質控目標，AHA采用統一授課視頻、統一操作和理論考核以及統一教員培訓的方式進行。美國AHA制作統一的訓練視頻，所有訓練內容均按照訓練視頻內容進行;AHA還對每位授課教員進行培訓，確保授課方式和質量的一致性。最后對所有學員進行嚴格的考核。考核分筆試考核與實操考核。筆試考核有課前筆試卷和課后筆試卷。課前卷是在學員上課前進行，以判斷學員基礎知識掌握情況。課程訓練后進行課后卷考核，考核不合格人員不予結業。AHA還針對訓練中內容進行實操考核，由帶教教員針對學員操作的每一個關鍵點進行打分，打分不及格者，不予結業。

3 啟示與思考

3.1 模擬訓練是急救培訓的重要訓練方式 心臟呼吸驟停是很常見的臨床急癥，能否及時、正確地進行急救復蘇對病人來說至關重要。醫生在急救過程中擔負重任，這除了需要他們具有急診醫學知識并熟練掌握各項急診搶救技能外，更要他們具備敏銳的觀察判斷力、當機立斷的應急能力和豐富的臨床經驗［2]。如何培養這些能力，是醫療培訓面臨的難題之一。傳統的急救培訓模式通常以學術講座、研討班、講習班、學習班面授理論知識為主，受訓者得不到親自實踐的感知。隨著現代醫學教育的發展，對培訓提出更高水平的要求，接受培訓者不僅需要知識更新，更需要知識轉化，完成由“知”到“做”臨床操作能力的轉變過程。

急診急救技術不可能利用臨床真實病例進行訓練，在這種情況下，借助模擬人的模擬教學就成為了重要的替代手段。采用模擬訓練的方式，不僅可以鞏固提高學習者掌握急救技能的水平，還可以明顯減少醫生在急重癥病人搶救過程中出現人為錯誤的幾率。美國AHA的急救模擬訓練，根據臨床真實病例，隨機分組，在訓練中充分體現合理的分工和醫護配合;通過真實的設備進行判斷、采取搶救治療措施等綜合演練，使培訓具有真實感和趣味性，從而達到培訓目標，完成由理論知識到實際操作的知識轉化過程，訓練學員的臨床思維能力、操作能力、指揮能力、協同能力、配合交流能力。

3.2 團隊式訓練能加強技術與非技術能力訓練 臨床危重癥搶救不是由一個人，而是由一組醫護人員共同完成，尤其是心肺復蘇中的高級生命支持。在模擬教學中小組或團隊式的訓練是非常有效的［3-4]。美國AHA的急救模擬訓練以小組為單位進行，充分模擬真實臨床情景，相對于臨床思維和操作技術，指揮能力和協同、配合能力［5]以及訓練中的信息傳遞、交流屬于非技術性能力，在訓練中也得到了鍛煉和提高。這些非技術因素往往是救治成功或失敗的關鍵，在不熟練的小組訓練中，也常常可以看到配合、交流、信息傳遞等錯誤。

團隊式的訓練通過設置模擬環境的場景，扮演不同的角色，使學生身臨其境，能設身處地體驗角色的情感，進而引導其思考并實踐如何應用溝通技巧選擇緩和的、通俗易懂的語言和人交流;如何體現對病人的關愛與尊重等，使學生在感性認識的基礎上增加了理性認識，在模擬真實的環境中得到了語言和溝通能力的提高，強化了學生的整體理念，促進其技能水平的提高。

3.3 標準化訓練課程，確保培訓質量 美國AHA推廣急救培訓課程，非常重視課程的質量控制。為此，其采用了標準化的訓練課程，所有的AHA培訓機構均使用標準化的訓練器材、訓練視頻、訓練程序、考核評價體系以及導師訓練課程等。標準化的訓練程序與內容確保了訓練效果的一致性，使訓練的質量控制得以實現。

3.4 模擬訓練能加強訓練對象的主體性，激發學生興趣模擬訓練改變了以老師為主體的傳統訓練方式，改為以學生為訓練主體，培養學生的綜合素質能力。通過模擬的場景，充分挖掘每個學員的潛力，調動學員的興趣和學習的積極性，調動每個學員的主觀能動性和參與性，將知識學習和技能訓練結合起來，通過角色的扮演模擬，使學員體驗到不同角色的特點，形成一種積極向上、令人興奮的情景。改變了傳統重知識、輕能力，重知識記憶，輕問題解決的狀況。模擬訓練增強了學生參與意識，鍛煉了學生實際操作能力，養成了科學思維方法，練就扎實基本功。

4 結語

美國AHA急救培訓課程以其模擬訓練的方式，使用標準化的訓練課程和考核體系，完成了大量的培訓工作，使美國民眾的急救知識普及率和搶救水平均有較大的提高。其訓練理念、訓練模式和訓練內容對我國急救訓練開展具有較好的啟示作用。

［1] 殷欣，李文濤.國內外公眾急救知識普及現狀比較［J] .醫學與社會，2009，22(8):42-43.

［2] 孫長怡，秦儉，王征，等.生理驅動高仿真模擬培訓技術在國內急診醫學領域應用初探［J] .中國醫院，2007，11(5):74-76.

［3] 孫長怡，秦儉，陳宏.生理驅動高仿真模擬培訓技術在國內急診醫學領域應用初探［J] .中國急救醫學雜志，2005，25(9):682-683.

［4] 鮑銀月，賈建國，樊潔，等.從模擬醫學教育的實踐看繼續醫學教育的發展方向［J] .中華醫院管理雜志，2007，23(9):644-645.

［5] 于春水，楊小平，李坤成.談醫學人才的培養［J] .中華醫院管理雜志，2007，23:336-338.