隱神經營養血管皮瓣修復足跟內側皮膚缺損的應用研究

張建輝 張擁軍 龔志鑫

·論著·

隱神經營養血管皮瓣修復足跟內側皮膚缺損的應用研究

張建輝 張擁軍 龔志鑫

目的探討應用隱神經營養血管皮瓣修復足跟內側皮膚缺損的可行性及其應用價值。方法自2007年5月至2013年2月，應用隱神經營養血管皮瓣修復足跟內側皮膚缺損17例，術后定期隨訪，于術后6個月根據美國足踝外科協會的踝后足評分標準進行功能評定。結果17例足跟內側皮膚缺損病例所采用的17塊隱神經營養血管皮瓣成活16塊，成活率為94.1%。對16例皮瓣成活患者進行了6～12個月的術后隨訪，足踝部外觀較好，功能滿意，根據美國足踝外科協會的踝后足評分標準(AOFAS ankle hindfoot scale)評定足踝功能，從術前的平均(71.2±6.3)分提高到(91.5±6.1)分，優良率為89.77%。結論應用隱神經營養血管皮瓣修復足跟內側的皮膚缺損，手術損傷小，安全可靠，是一種較為理想的治療方法，值得在臨床上推廣應用。

隱神經；皮膚缺損；皮瓣；組織修復

在臨床上，各種外傷造成的足跟內側皮膚缺損或跟骨骨折手術導致的足跟內側皮膚壞死比較多見，這類損傷能否得到合理的修復，直接關系到后期足跟功能的恢復，對患者的日常生活有較大影響。對于足跟內側的皮膚缺損創面，既往多采用內踝上穿支皮瓣或腓腸神經營養血管皮瓣等修復，這些方法簡單有效，但均存在一定的缺陷，我們自2007年5月開始，應用隱神經營養血管皮瓣修復該區創面17例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共17例，其中男11例，女6例；年齡15～64歲，平均32.5歲。致傷原因：外傷10例，其中車禍損傷6例、機器損傷4例，跟骨骨折手術造成術后皮膚壞死7例。病程：1.5 h～6個月，6例為新鮮損傷，11例為陳舊損傷。損傷部位：皮膚缺損均位于足跟的內側，其中右足10例，左足7例。損傷程度：17例中，5例為單純皮膚缺損，12例合并跟骨骨折、跟腱或踝關節的內側韌帶損傷。損傷范圍：清創手術后創面大小3 cm×2.2 cm～6 cm×4.7 cm,平均4.5 cm×3.6 cm。

1.2 修復方法 將足跟內側創面進行徹底清創，按照足跟內側皮膚等軟組織缺損創面的深淺、大小、部位和形狀等基本情況設計和應用隱神經營養血管皮瓣修復。對單純皮膚缺損的病例，直接用該皮瓣修復，對合并跟骨骨折、跟腱或踝關節的內側韌帶損傷的病例，先行修復上述受損組織，再用該皮瓣修復。應用皮瓣的大?。?.2 cm×3.0 cm～7.5 cm×5.2 cm,平均5.5 cm×4.1 cm。

1.2.1 皮瓣設計 隱神經營養血管皮瓣的旋轉點設計在內踝上5～6 cm，以內踝與脛骨內側髁的連線作為該皮瓣的中心軸線，皮瓣的解剖面位于小腿內側深筋膜下，皮瓣的切取面近側可至小腿中段、遠側可達在內踝上4～5 cm處，前后兩側可切取至中心軸線旁各3～4 cm處。

1.2.2 手術方法 切取隱神經營養血管皮瓣可選用硬膜外麻醉，也可以在局部浸潤麻醉下進行，股部置氣囊止血帶止血。①在皮瓣的近端切開小腿內側的皮膚顯露出隱神經，對皮瓣的位置再次予以確定，避免偏離中心軸線，在該切口內切斷并結扎皮瓣近端的隱動脈和大隱靜脈，于皮瓣近側緣平面切斷隱神經；②解剖皮瓣蒂部，即切開皮瓣蒂部的皮膚，在真皮下層向兩側銳性分離，保留2～3 cm寬的筋膜蒂，確定隱神經和大隱靜脈等關鍵組織包含在蒂內；③切開皮瓣的前后兩側皮膚，在深筋膜下連通并將皮瓣由近及遠掀起；④將皮瓣經皮下隧道或切開皮瓣受區與設計旋轉點之間的皮膚經明道移轉至創面受區，翻轉覆蓋足跟內側的皮膚缺損創面；⑤將皮瓣周緣與創面周緣的皮膚行無張力縫合；小腿內側的皮瓣供區創面一般均可以直接縫合，創面較大時可采用游離皮片植被覆蓋。

2 結果

本組17例應用隱神經營養血管皮瓣修復足跟內側皮膚缺損，術后17塊皮瓣成活16塊，成活率為94.1%。對16例皮瓣成活患者進行了6～12個月的術后隨訪，足踝部外觀較好，功能滿意，根據美國足踝外科協會的踝后足評分標準(AOFAS ankle hindfoot scale)[1]評定足踝功能，平均分從術前的(71.2±6.3)分提高到(91.5±6.1)分，優良率為89.77%。

3 討論

3.1 隱神經營養血管皮瓣的應用基礎 近二十年來以皮神經作為“概念”的神經營養血管皮瓣得到了迅速發展， Masquelet等[2]于1992年通過解剖學的研究提出了每條皮神經均至少有一條營養血管伴行，并在神經走行范圍內發出分支營養相應區域的皮膚，他們據此設計出以神經營養血管為血供基礎的皮神經皮瓣(Neurocutaneous island flaps)，并在臨床上成功應用。隱神經在小腿下1/3位置分為兩支，其中一支沿著脛骨的內側緣下行至內踝后部，而另一支經過內踝的前緣下行至足的內側緣。彭智等[3]對42側下肢的標本進行了顯微解剖觀察，發現隱神經的上部1/3由隱動脈供血營養，而中下段由5～7條脛后動脈的肌間隔穿支及跗內側動脈供血營養。劉波遠等[4]研究發現脛后動脈在小腿內側下段發出“倒樹狀”的肌間隙分支，該分支又分為升支和降支，相互吻合成縱向分布的“鏈條式”伴行血管，呈網狀分布于深筋膜。

3.2 與內踝上穿支皮瓣或腓腸神經營養血管皮瓣等傳統方法比較 內踝上穿支皮瓣以深筋膜內的脛后動脈內踝上穿支血管網為皮瓣提供血供營養，為保障皮瓣有充足的血供，筋膜蒂需要足夠寬大，所以皮瓣的翻轉操作較為繁雜且損傷略大，同時由于受穿支血管供血范圍的影響，內踝上穿支皮瓣的應用范圍受到一定的局限；隱神經營養血管皮瓣以神經營養血管為血供來源，蒂部無需過于寬大，因此，翻轉操作較簡便，組織損傷小，而且切取范圍不受穿支血管供血范圍的局限。腓腸神經營養血管皮瓣的血供基礎是腓腸神經營養血管，應用該皮瓣的組織損傷較大，還會造成足跟外區及足背外側半皮膚的感覺功能障礙，所以對足跟內側皮膚缺損創面的修復，該皮瓣不應作為首選。

3.3 該手術操作的注意事項 (1)解剖隱神經營養血管皮瓣蒂部時要注意保護好脛后動脈與隱神經營養血管之間的交通支，以免損傷后影響皮瓣的血供；(2)切取的皮瓣面積較大時，可以將大隱靜脈包含于皮瓣的筋膜蒂內，在深筋膜的深層掀起皮瓣，不要破壞隱神經與大隱靜脈之間筋膜的完整性，這樣利于皮瓣的靜脈回流；(3)注意避免因筋膜蒂的受壓或牽拉而影響皮瓣的血液循環；(4)皮瓣的受區和供區創面均要嚴密止血。

3.4 隱神經營養血管皮瓣修復足跟內側創面的優缺點 (1)優點：小腿內側隱神經的位置表淺、解剖恒定，易于手術操作，手術的安全性高，效果可靠，便于推廣應用；切取皮瓣時，無需分離肌間隙，不犧牲小腿主要動脈，組織損傷小；皮瓣薄、外形不臃腫，修復后的整體外觀好。(2)缺點：切取的皮瓣面積較大時，往往需要損傷小腿下段的大隱靜脈，這樣會對足部的血液回流造成一定的影響；皮瓣以隱神經營養血管為中心設計，切取皮瓣的寬度有一定的局限性；皮瓣逆行翻轉應用，較難恢復受損區的感覺功能。

1 Ibrahim T，Beiri A，Azzabi M，et al.Reliability and validity of thesubjective component of the American Orthopedic Foot and Ankle Society clinical rating scales.J Foot Ankle Surg,2007,46：65-74.

2 Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.

3 彭智,劉雙意,譚宏昌.大隱靜脈動脈化游離隱神經移植的實驗研究.中華手外科雜志,2001,17:172-175.

4 劉波遠,郝新光,宮美順,等.小腿皮神經伴行血管蒂皮瓣的解剖及臨床應用.中華整形外科雜志,2000,16:151-153.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.015

073100 河北省曲陽縣仁濟醫院骨科(張建輝、張擁軍)；河北醫科大學第三醫院骨科(龔志鑫)

龔志鑫，050051 河北醫科大學第三醫院骨科；

E-mail：g2x5678@sina.com

R 622.1

A

1002-7386(2014)07-1002-02

2013-09-14)