極低出生體重兒PICC置管斷管的原因分析與防范對策

馬月蘭

靜脈營養支持是極低出生體重兒(VLBWI)生后面臨的嚴峻問題之一，絕大部分VLBWI出生后不耐受完全胃腸道喂養，必須進行靜脈營養［1］。經外周置入中心靜脈導管(PICC)為極低出生體重兒提供了可靠的靜脈通路［2］，而PICC導管能否安全留置以完成治療尤為重要。我科于2011年12月～2013年12月為207例極低出生體重兒成功穿刺留置PICC導管，其中有5例患兒發生導管斷管，發生率2.42%。現將5例極低出生體重兒PICC導管斷管的原因及防范對策報道如下。

1 臨床資料

本組發生導管斷管的5例患兒中男3例，女2例。孕周(28+2～32+3)周。出生體重(1232±169)g。合并新生兒呼吸窘迫綜合征2例，新生兒窒息2例，新生兒低血糖1例。5例患兒導管留置時間(29.6±15.3)d。5例患兒均經PICC導管輸注營養液，2例患兒經PICC導管輸注多巴胺。置管操作均由具有新生兒PICC穿刺資質的護士完成，選用PICC單腔導管。

2 斷管發生的原因

(1)患兒導管外固定不良是導致發生斷管的主要原因，其中2例患兒導管固定的敷貼松動未及時更換，1例患兒導管圓盤處未固定，1例患兒肢體水腫導管固定、張力過大。(2)導管斷裂部位。4例發生在圓盤與導管連接處，1例在距導管與圓盤接口處2 cm。(3)置管部位。4例在下肢大隱靜脈。1例置管部位為顳淺靜脈。(4)護士原因。2例患兒發生原因為護士為其操作時不規范。(5)導管留置時間長。4例患兒發生在置管30 d后。

3 防范對策

3.1 提高護士PICC專項護理水平 本組5例斷管有1例為護士在進行敷貼更換時操作不規范，強行撕除敷貼導致導管在圓盤接口處被拉斷，另有1例發生在護士為患兒稱體重時下肢過度牽拉導致距圓盤接口處2 cm斷管。發生斷管后PICC導管被迫拔管，5例患兒中有2例患兒行第二次PICC置管，3例患兒行外周腋靜脈留置針，不僅增加了患兒接受有創操作的頻次及感染幾率，也增加了患兒的醫療費用，因此需強化護士對導管安全的質量控制意識［3］。針對這種情況成立PICC專項護理小組，制定PICC安全管理制度，實施維護準入與定期考評，尤其對入科前3個月的護士須實施規范化的PICC專項護理知識培訓，使之能掌握相應的護理技能并經考核小組考核合格后才能獨立實施敷貼更換、沖封管等操作。組織各種形式的學習及病例討論，使每名護士在工作中不斷接受新信息，轉變新理念，更新方法［4］。

3.2 加強不同部位PICC置管的評估 隨著穿刺置管技術的日趨成熟，早產兒采用了右下肢靜脈留置PICC導管［5］。下肢PICC置管穿刺點位于患兒膝關節處時，患兒肢體屈曲可形成對導管的牽拉，采用俯臥位通氣時也影響對導管的觀察。極低出生體重兒使用的1.9 FrPICC導管較細且柔軟，總容量僅為0.13 ml，當肢體屈曲時形成對導管的牽拉極易發生斷管。5例導管斷管中有4例置管部位為下肢大隱靜脈腘窩段，采用中心靜脈導管安全檢查表來提高導管留置的安全性［6］，針對極低出生體重兒的特點，將不同部位PICC置管的評估重點設計成表格，便于護士實施正確的導管評估，完善護理記錄內容，使PICC置管的質量易于追溯。

3.3 規范PICC置管的維護 導管固定不良是導致PICC導管斷管的重要原因。當敷貼有松動，圓盤未固定時，導管移動、牽拉而易斷裂。極低出生體重兒因生長發育的需要均需經導管輸注營養液，加之反復地沖管、敷貼移除會對導管壁產生影響。留置時間越長，對導管的操作越多，越容易發生斷管。有1例下肢水腫的患兒導管固定時敷貼過緊，導管張力過大而在沖管時發生斷管，防范措施是規范PICC導管維護的管理制度，明確導管維護人員的資質，細化導管固定的考核標準，加強對護士導管維護的考核，規范護理人員的操作。對有水腫，特殊部位的置管等由雙人評估固定的方式及效果。

3.4 做好基礎護理，提高導管留置質量 NICU的環境及有創操作均對極低出生體重兒產生不良的刺激，患兒易出現煩躁、疼痛。有1例患兒置管部位為顳淺靜脈，接受呼吸機輔助呼吸，患兒較煩躁出汗多，頭部過度活動，導致敷貼松動卷邊，導管圓盤脫落于敷貼外部而發生斷管。因此應為患兒提供舒適和正確的體位，減少疼痛刺激，采取有效的鎮痛措施［7］，使患兒處于接受治療和護理的最佳狀態，提高導管留置的質量。

總之，隨著極低出生體重兒救治水平的不斷提高，實施安全有效的靜脈通路維護尤為重要。通過不斷總結極低出生體重兒PICC置管并發癥的發生原因并實施相應的防范措施，才能提高導管留置的安全性。

［1］ 周小堅，陳鮮威，陳均亞，等.極低體重兒經外周靜脈置入中心靜脈導管安全性評估［J］.小兒急救醫學，2004，11(3):163－164.

［2］ 宋 峰，王自珍，張 幸，等.極低出生體重兒PICC導管尖端位置對導管留置時間的影響［J］.護理研究，2012，26(2A):336－338.

［3］ 劉志梅.前饋控制在ICU導管安全管理中的應用［J］.護理研究，2011，25(9A):2322 －2324.

［4］ 章春芝，王桂英，薛志芳，等.PICC專項技術規范管理的實踐［J］.中華護理雜，2012，47(1):50 －52.

［5］ 郭舒文，謝麗琴，許麗萍，等.早產兒經右下肢靜脈留置PICC導管的可行性［J］.中華護理雜志，2012，47(2):153 －156.

［6］ 曾 妃，曹冠之.中心靜脈導管安全檢查表在預防導管相關性血流感染中的應用［J］.護理與康復，2012，11(11):1059－1061.

［7］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學［M］.4版.北京:人民衛生出版社，2011:166 －169.