28例閉合性腹腔臟器破裂的觀察與護(hù)理

史金鳳

河南孟州市第二人民醫(yī)院 孟州 454750

閉合性腹腔臟器破裂是指墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力作用于腹壁，腹壁雖無傷口但腹腔內(nèi)臟器發(fā)生破裂。發(fā)病突然、進(jìn)展迅速，若未能及時確診和處理，可因感染性休克或失血性休克而危及患者的生命［1］。2010 -08—2014 -08，我科對手術(shù)治療的28例閉合性腹腔臟器破裂患者，給予圍手術(shù)期嚴(yán)密觀察病情及綜合護(hù)理措施，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者，其中男性22例，女性6例;年齡18～65 歲。致傷原因:空中跌落墜落傷12例、交通事故碰撞傷9例、鈍性沖擊、擠壓傷4例、斗毆拳打腳踢傷3例。入院距受傷時間25 min～4 h。入院時有休克征象12例，彌漫性腹膜炎16例。均經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查及診斷性腹穿和剖腹探查確診。其中肝破裂修補(bǔ)術(shù)8例，脾破裂脾切除術(shù)9例，小腸破裂腸切除吻合術(shù)7例，胃破裂修補(bǔ)術(shù)4例。同時合并兩個臟器損傷2例，復(fù)合性損傷(胸、腦、四肢)1例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)急救:迅速建立兩條靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)。給予氧氣吸入，改善機(jī)體組織缺氧狀態(tài)。注意為患者保暖，避免使用熱水袋，防止?fàn)C傷。(2)生命體征觀察:放置好多功能監(jiān)測儀，動態(tài)監(jiān)測患者的生命體征，1 次/15～30 min。嚴(yán)密觀察病情變化，1 次/30 min。若患者出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸淺快、血壓下降、尿量減少，提示實(shí)質(zhì)性腹腔臟器破裂并失血性休克。配合醫(yī)生及時采取相應(yīng)措施，為手術(shù)探查創(chuàng)造條件。(2)腹痛的觀察:胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸等空腔臟器破裂，由于消化道內(nèi)的消化液和致病菌迅速進(jìn)入腹腔，劇烈腹痛可由受傷部位逐漸向全腹擴(kuò)散，伴有腹肌緊張及壓痛、反跳痛和腹脹。叩診肝濁音界可縮小或消失。聽診腸鳴音減弱甚至消失。觀察期間，禁用嗎啡止痛劑，以免掩蓋病情。多次、多部位行診斷性腹腔穿刺可提高確診成功率［2］。(3)消化道癥狀的觀察:觀察嘔吐物及大便的性狀、數(shù)量、顏色等，及時做好記錄并收集標(biāo)本做有關(guān)檢驗(yàn)，為鑒別診斷提供依據(jù)。腹膜受到刺激后，可引起反射性惡心、嘔吐。若嘔吐物為血性，應(yīng)考慮胃、十二指腸損傷。血便時，應(yīng)考慮下消化道損傷。(4)泌尿系統(tǒng)的觀察:留置尿管，觀察尿液顏色及量，出現(xiàn)血尿者，應(yīng)警惕有泌尿系統(tǒng)的損傷。根據(jù)尿量調(diào)整補(bǔ)液速度，維持尿量＞30 mL/h。(5)心理護(hù)理:與患者和家屬進(jìn)行溝通，為他們介紹病情及手術(shù)的必要性、和醫(yī)院的先進(jìn)技術(shù)、設(shè)備等，緩解其恐懼的心理。(6)術(shù)前準(zhǔn)備:完成術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查、備皮、放置胃管，通知手術(shù)室所做的手術(shù)類型及所需特殊手術(shù)器械和物品。

1.2.2 術(shù)后觀察及護(hù)理 (1)生命體征的觀察:動態(tài)監(jiān)測生命體征及觀察意識狀態(tài)，1 次/15～30 min，并做好記錄。病情穩(wěn)定后，可改為1 次/2～4 h，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。(2)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:去枕平臥、頭偏向一側(cè)6 h，以防誤吸;血壓平穩(wěn)后取半臥位，利于心肺功能的恢復(fù)、減輕疼痛，以免形成膈下膿腫;鼓勵患者盡早下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。及時為患者翻身、按摩易受壓部位，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡發(fā)生。觀察切口有無滲血、滲液，分析異常，及時通知醫(yī)生處理。(3)對癥護(hù)理:保持胃腸減壓通暢，肛門排氣后，可拔除胃管、恢復(fù)進(jìn)食;嚴(yán)格記錄24 h 出入水量，為合理輸液提供依據(jù)，避免水電解質(zhì)失衡。協(xié)助患者保持舒適的體位或分散注意力，緩解疼痛，必要時，可使用鎮(zhèn)靜止痛藥物。(4)做好引流管的護(hù)理:妥善固定各引流管，勿使扭曲堵塞，保持引流通暢。觀察記錄引流物的量、顏色、性狀等，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系并協(xié)助處理。嚴(yán)格按無菌操作原則更換引流裝置，1 次/d。告訴患者引流管的作用，避免非計(jì)劃拔脫。(5)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理:指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽排痰，協(xié)助其翻身拍背以促進(jìn)痰液排出，霧化吸入2～4 次/d，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及化痰藥物，防止肺部感染。切口感染多發(fā)生術(shù)后2～3 d。在護(hù)理的過程中，保持切口清潔干燥，如果切口感染時加強(qiáng)換藥，必要時拆線引流，合理使用抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)，利于切口早期愈合。胃腸減壓的患者，每天應(yīng)做好口腔護(hù)理。留置尿管的患者尿道口擦洗1～2 次/d，必要時給予膀胱沖洗，防止泌尿系感染。

1.2.3 出院指導(dǎo) 囑咐患者1～3個月內(nèi)勿從事重體力勞動;合理飲食，多食用新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免暴飲暴食，忌辛辣酸等刺激性食物;如有腹脹、腹痛等及時到醫(yī)院就診。

2 結(jié)果

28例患者均經(jīng)剖腹探查術(shù)確診為腹腔臟器破裂，并給予相應(yīng)的手術(shù)治療。經(jīng)圍手術(shù)期嚴(yán)密觀察病情變化及綜合護(hù)理措施，27例治愈出院。1例復(fù)合性損傷患者死于術(shù)后多臟器功能障礙綜合征。

3 小結(jié)

閉合性腹腔臟器破裂由直接暴力、高空跌落、或碰撞擠壓所引起，損傷的范圍和嚴(yán)重程度往往取決于暴力的強(qiáng)度、速度、著力點(diǎn)和力的方向等因素。發(fā)生率依次為:脾、肝、胃、結(jié)腸等［1］。

閉合性腹腔臟器破裂患者的傷情重，發(fā)展變化快，如果不能及時診斷，常因失血或感染危及患者的生命，病死率可高達(dá)10%左右。嚴(yán)密動態(tài)對病情進(jìn)行觀察和監(jiān)測患者的生命體征有助于早期明確診斷和制定正確的治療方案;圍手術(shù)期的綜合護(hù)理措施，是保證閉合性腹腔臟器破裂治療效果、最大程度挽救患者生命、提高治愈率的關(guān)鍵［3-4］。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:332 -333.

［2］徐文懷，陳如法. 危重急診診治與治療［M］. 北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，1997:154 -155.

［3］王和金，焦鵬輝，李紫陽，等.腹部閉合性外傷109例診治體會［J］.河南外科學(xué)雜志，2014，20(4):36 -37.

［4］余曉齊，訶琨. 外科護(hù)理學(xué)［M］. 鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2011:244.