基于人的行為改進事故軌跡交叉模型

馮玉璽，張開智，李金靜

(1.山東科技大學經濟管理系，山東 泰安 271000；2.山東科技大學資源與土木工程系，山東 泰安 271000)

人們為了解釋事故的發生機理，而提出了很多事故致因理論，包括海因里希的事故連鎖理論、瑟利事故模型、能量轉移理論、約翰遜提出的變化-失誤理論和事故軌跡交叉理論。在眾多事故理論中，事故軌跡交叉理論能較好的詮釋煤礦事故發生機理，但此理論還存在不完善的地方，本文針對其不足，從人的行為角度對其進行改進。

1 評述事故軌跡交叉理論

1.1 事故軌跡交叉理論概述

海因里希研究認為，事故的主要原因或者是由于人的不安全行為，或者是由于物的不安全狀態，沒有一起事故是由于人的不安全行為及物的不安全狀態共同引起的。于是，他得出的結論是：幾乎所有的工業傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。海因里希的觀點受到質疑，因為資料表明，大多數事故的發生，既由于人的不安全行為，又由于物的不安全狀態。在此背景下，軌跡交叉理論應運而生。學者斯奇巴(Skiba)提出，生產操作人員與機械設備兩種因素都對事故的發生有影響，并且機械設備的危險狀態對事故的發生作用更大些，只有當兩種因素同時出現，才能發生事故。[1]

軌跡交叉論是一種從事故的直接和間接原因出發研究事故致因的理論。基本思想是：傷害事故是許多相互關聯的事件順序發展的結果，這些事件可分為人和物兩個發展系列，當人的不安全行為和物的不安全狀態在各自的發展過程中，在一定時間、空間發生了接觸，使能量逆流于人體時，傷害事故就會發生[2]。軌跡交叉模型如圖1所示。

圖1 事故軌跡交叉理論

1.2 事故軌跡交叉理論的不足

由圖1可知，事故軌跡交叉理論沒有深入探究物的不安全狀態是如何形成的；該理論認為只要人的不安全行為和物的不安全狀態不相遇就不會發生安全事故，實際情況是當環境處于危險狀態時，即使人們沒有不安全行為，也會受到傷害；該理論還認為管理的重點應放在控制物的不安全狀態上，即消除“起因物”，當然就不會出現“施害物”，“砍斷”物的因素運動軌跡，使人與物的軌跡不相交叉，事故即可避免，這個觀點也是值得商榷的。正如前面提到的，該理論沒有深究物的不安全狀態是如何造成的，沒有抓住事物的本質；該理論把人的不安全行為認為只是基層員工的不安全行為，事實是基層的行為受到上層行為的很深影響。

2 人的行為研究

事故原因歸根到底是人的因素，人廣義上的行為因素，此觀點得到人們的共識。在煤炭企業，根據行為是否危險的性質，可以把人的行為分為安全行為和事故行為。事故行為是容易導致事故或制造事故隱患的行為。事故行為又分為不安全行為和不作為行為。人的不安全行為是指那些曾經引起過事故或可能引起事故的人的行為[3]。人的不作為是指應該對工作環境或機器設備做出某種行為而沒做、或沒執行到位的而產生事故的行為。簡言之，人的不安全行為是“為而錯”；人的不作為是“不為”。

2.1 人的不安全行為

在煤礦企業中的高層、中層和基層都有可能出現不安全行為。高層的不安全行為表現為間接違章指揮；中層的不安全行為體現在直接違章指揮。違章指揮是指企業領導和生產指揮人員濫用職權，違章命令或強迫命令工人違反規章制度，冒險進行操作的行為[4]。基層由于自身的知識技能、心理和生理因素而產生不安全行為，基層的不安全行為把自己置于危險的環境中。

2.1.1 高層的違章行為

高層的間接違章指揮是指表面上認真執行國家安全法律、法規、企業規章制度和各類規程，把各種規章制度掛在墻上，在大小會上高唱“安全第一”，但在實際執行中卻視國家、集體的財產和職工的生命于不顧，在背后指示部分人從事違章指揮、違章作業。例如對違章作業熟視無睹、甚至于變相縱容[4]。

2.1.2 中層的違章行為

中層的直接違章指揮是指把國家安全法律、法規、企業規章制度和各類規程當兒戲，明目張膽地命令或強制操作人員在不具備安全條件的前提下強行冒險作業的行為。比如，為了趕進度、完成任務，安排員工進入空頂區作業；安排無從業資格人員從事放炮等特殊工種；不遵守“以風定產”的規定，強行超能力生產[5]。以上都屬于直接違章指揮。

2.1.3 基層的違章行為

基層的違章行為包括錯誤指令、無知行為、和故意行為。中層的直接違章指揮導致基層員工的違章操作是錯誤指令，之所以會出現基層明明知道中層的指揮是不符合規定的，還要去照辦，首先是因為員工忌憚中層的權力；其次是企業沒有形成抵制違章指揮的制度。職工的無意違章行為，即失誤行為是無知行為；由于心理誤區而產生的有意識的違章行為屬于故意行為。基層的違章行為把自己置于較危險的工作環境。

根據研究發現，員工做出不安全行為的主要原因是心理原因，基層員工容易存在以下不安全心理誤區：基層員工因為不知道其行為所造成的嚴重后果，或者知道此行為是不符合規程的，而以前這么做也沒有發生事故就存在僥幸心理；看到別人也這么做過，而沒有發生事故的盲從心理；做事馬馬虎虎、粗枝大葉的麻痹心理；怕麻煩圖省事的捷徑心理；喜歡在別人面前炫耀自己的逞能心理；讓我這樣做，我非給他那樣做的逆反心理[6]。以上這些不健康的心理誤區都能促使員工做出不安全行為。另外，知識培訓的欠缺也讓基層遇到新的問題不知道如何處理，而容易做出不安全行為。最后，每個人的判斷、反應和辨別能力存在差異，在復雜危險的環境下，容易對外部環境做出誤判而出現不安全行為。現把煤礦各層次人員的不安全行為總結如圖2所示。

圖2 人的不安全行為

由圖2可知，中層受到高層的影響，體現在行為上是高層的間接違章產生中層的直接違章，而基層又受到中層的影響，中層的直接違章又導致基層的違章操作。

2.2 人的不作為行為

2.2.1 高層的不作為

在煤礦企業，高層的不作為表現在安全投入不足，由于安全投入不足而影響企業在機器設備和環境技術方面的投入，從而導致機器設備的不安全狀態和環境的不安全條件；在員工培訓教育上的投入不足，不能讓員工破除心理障礙和掌握新的安全技術。總之，煤礦發生的任何事故都與高層有著密切的關系。當煤礦發生重大事故時，高層會受到牽連就很好的證明了這個問題。

2.2.2 中層的不作為

中層的不作為表現在對各種安全規程、法律法規執行的不到位，指揮基層冒險作業。2014年1月9日20時35分，山東豐源遠航煤業有限公司北徐樓煤礦16層煤21613采煤工作面發生一起頂板事故，造成一人死亡。該礦為棗莊嶧城區屬煤礦,核定生產能力為90萬t/a。初步分析事故的原因是:該礦16層煤頂板為灰巖,工作面采用垛式支架支護頂板，無前探支護，即面前1.2m范圍為空頂區；放炮員所處事故位置頂板出現二合頂，該處豎有兩棵臨時點柱支護，但因二合頂塊度較大，又加之連續放炮，誘發二合頂冒落，將處于該位置的放炮員壓傷致死[7]。如果帶班領導指揮員工加上前探支護，就形不成空頂區，就不會發生事故。由于帶班領導的不作為讓基層處于較危險的工作環境，最終釀成慘劇。該案例還說明，在危險的環境中，即使人們沒有不安全行為，而是在正常的工作，也會導致事故的發生。

2.2.3 基層的不作為

如果說高層的是否作為決定了整體工作環境的安全狀況，中層的是否作為決定了局部的安全狀況，那么基層的是否作為就決定了具體操作的安全狀況。基層作為實際操作者更容易發生不作為行為而產生事故。2014年1月19日，山東魯能菏澤煤電開發有限公司郭屯煤礦1303綜采工作面發生1起頂板事故，造成1人死亡。初步分析事故的原因是：1303綜采工作面刮板輸送機上漂，跟班副區長及班長安排采煤機司機李某等人在加強頂板支護后進行臥底處理，作業期間李某在沒有嚴格執行“敲幫問頂”情況下，進入溜前清理碎矸，在煤壁與頂板交會處有一大塊矸石掉落，將李某擠在溜前產煤板處，傷其左側腹部，因傷勢過重，經搶救無效于7時30分死亡[7]。從該案例可以得出，如果李某嚴格按照規程來執行，即先“敲幫問頂”，探明工作面的危險狀況，再進入溜前清理碎渣，就不會發生事故。

可以說，中層和基層的不作為是事故發生的直接原因，而高層的不作為是事故發生的間接原因。現把煤礦各層次人員的不作為行為總結，如圖3所示。

圖3 人的不作為行為

由圖3可以看出，環境的不安全條件和機器設備的不安全狀態都是人為造成的。工作環境的不安全狀態是發生事故的基本原因，而高層、中層和基層對工作環境的影響程度各有多少，這還需要通過統計等技術手段來解決。

3 改進的事故軌跡交叉模型

針對物的不安全狀態的產生問題，學者認為是人的不安全行為導致物的不安全狀態，這種觀點是不確切的。根據上面的人的行為和具體案例的分析，我們可以對事故軌跡交叉模型進行改進。

當事故發生以后，我們在分析事故原因時，都會把管理的不完善作為事故發生的基本原因，而人是管理的核心，這里的管理缺陷或不完善不只是對基層員工管理的不完善，還是指對中層和高層的管理不善。所以，我們在模型中也認為是管理的缺陷導致了人的不安全行為或人的不作為的發生；而人的不作為行為又導致機的不安全狀態和環境的不安全條件的產生。當人的不安全行為或正常行為和機的不安全狀態、環境的不安全條件相遇交叉時，就會導致安全事故。改進后的模型把企業各層次人的行為進行了統一，能夠較好的幫助人們理解和解釋事故發生的原因，改變了過去把事故原因只是單純的歸于基層的認識，能加深人們對事故的認識。改進的軌跡交叉理論如圖4所示。

圖4 改進事故軌跡交叉模型

4 改進的事故軌跡交叉模型的案例應用

某煤礦發生一起特大瓦斯爆炸事故，14人死亡。礦井通風方式為分區抽出式，礦井需要總風量4700m3/min，總入風量5089m3/min，總排風量5172m3/min。該礦2000年經瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井。事故地點位于一水平某采區左翼已貫通等移交的準備采煤工作面。事故調查組確認這是一起特大瓦斯爆炸責任事故，其中事故的直接原因是：兩掘進工作面貫通后，回風上山通風設施不可靠，嚴重漏風，導致工作面處于微風狀態，造成瓦斯積聚；作業人員違章實驗放炮器打火引起瓦斯爆炸。

從事故直接原因的分析，我們可以發現，是基層的不作為行為導致回風上山通風設施不可靠，使其嚴重漏風，導致造成微風狀態，造成瓦斯積聚；作業人員違章實驗放炮器打火屬于人的不安全行為。所以是基層的不作為導致設施的不可靠，又引起環境的不安全條件，其和人的不安全行為發生交叉，最終導致安全事故的發生。這也證明了人的不作為是事故發生的基本原因，如果相關人員能夠確保通風設施的完好可靠，就不會造成微風狀態，也就不會導致瓦斯積聚，如果瓦斯不積聚，就不會達到爆炸范圍，即使作業人員再實驗放炮器打火也不會引發瓦斯爆炸；作業人員的違章行為是瓦斯爆炸事故發生的必要條件。所以，要預防瓦斯爆炸事故的發生，首先要確保工作環境的安全。

事故間接原因的分析如下所示。

1)安全管理松散，安全責任制不落實。兩掘進工作面貫通后，礦各級領導沒有按照《煤礦安全規程》規定對巷道貫通和貫通后通風系統調整實施現場指揮。風門沒有專人管理，致使風門打開，風流短路，造成準備采煤工作面微風，導致瓦斯積聚。

2)瓦斯檢查制度不健全，瓦斯檢測員漏崗、漏檢。沒有制定瓦斯檢測員交接制度，沒有按規定檢查瓦斯、漏檢、假檢。在沒有對工作面進行瓦斯檢查情況下，違章指揮工人進入工作面作業。

3)安全投入不足。全礦共有9個作業地點，僅有14臺便攜式報警儀使用，全礦無瓦斯報警礦燈，二道防線不健全。

4)技術管理不到位。巷道貫通和通風系統調整計劃與安全措施等，礦總工程師未按規程規定組織有關人員進行審批，導致作業規程編制內容不全，無針對性安全措施和明確的責任制。

上述四個間接原因，簡單可以概括為：違反規程沒有現場指揮、檢查制度不健全、安全投入不足和技術管理不到位。我們可以看出，這四個原因都是中、高層領導的不作為。

所以，由以上事故原因的分析，我們可以得出，工作環境的不安全狀態是由人們的不作為導致的，這個結論和改進的事故軌跡交叉模型是一致的。依據該模型，要從根本上消除事故隱患，應該采取措施變人們的不作為為作為。

5 結論

1)根據人們行為是否危險的性質，把人們的行為分為安全行為和事故行為。事故行為又分為不安全行為和不作為行為。

2)通過對具體案例的分析，發現確實存在人的不作為行為，而且正是人的不作為引起機器的不安全狀態和環境的不安全條件。

3)改進后的理論把企業中各層次人的行為統一起來，認為各層次人都對煤礦安全負有責任。

4)任何理論都需要人們根據客觀事實去重新詮釋，這樣才能不斷推動理論的進步和發展。

[1] 覃容，彭冬芝.事故致因理論探討[J].華北科技學院學報，2005(3):1-10.

[2] 吳 穹，許開立．安全管理學[M]．北京:煤炭工業出版社，2002．

[3] 田水承，李英芹，鄒濤，等.淺析煤礦生產中人的不安全行為[J].陜西煤炭，2010(2)：9.

[4] 什么是違章指揮？[EB/OL]http://www.mkaq.org/html/2012/07/07/138747.shtml.

[5] 原志峰.淺析煤礦安全生產的天敵——違章指揮[J].煤炭科技，2005(12)：115-116.

[6] Hooke William. Avoiding a catastrophe of human error[J]. Bulletin of American Meteorological Society, 2005 (2):158-165.

[7] 紀哲.山東省近期發生兩起煤礦安全事故[N].大眾日報，2014-02-10.