閉合復位經皮克氏針內固定治療小兒肱骨髁上骨折的療效觀察

譚興春，李 飛

(重慶市開縣人民醫院骨科二病區，重慶 405400)

肱骨髁上骨折是指發生在肱骨髁交界部位的骨折，常見于5～12歲年齡段的兒童，其解剖原因主要是鷹嘴窩骨質比較薄弱，而肘部韌帶相對較為松弛[1]。此類型骨折多因為交通意外傷害、運動性傷害等因素所引起，早期未采取積極有效的治療極易導致肘關節僵硬、缺血性痙攣及肘內外翻等后遺癥，對小兒患肢生理功能和肘部外觀造成嚴重的影響[2]。本研究采用閉合復位經皮克氏針內固定治療52例肱骨髁上骨折患兒，療效較為理想，隨訪期間未出現嚴重后遺癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2008年2月至2012年4月重慶市開縣人民醫院收治的肱骨髁上骨折患兒52例，均經臨床癥狀體征及影像學檢查確診。其中男34例、女18例，年齡3～10(6.5±3.2)歲；左側30例，右側22例；致傷原因：高處墜落傷18例，交通意外傷14例，摔傷12例，其他8例；骨折類型：伸直型20例，屈曲型32例；骨折發生至醫院就診時間為1～6 h；按Garland標準分型：Ⅱ型13例，Ⅲa型17例，Ⅲb型22例。

1.2治療方法 所有患兒均選擇全身麻醉處理，取仰臥位，常規方法予以消毒鋪巾，手術助手握持肱骨近端部位，手術操作者握持前臂近端部位，輕度彎曲肘部后在縱向方向進行牽引，采用內翻、外翻操作手法矯各種類型的移位現象。操作者同時兩手4指握住骨折近段部位的掌側，拇指將骨折遠端部位推向前方以矯正后方移位現象；尺偏型骨折保持前臂旋前位，橈尺偏型骨折保持前臂旋后位。在C型臂X線機確定骨折對位對線的具體情況。手術助手保持骨折復位的穩定狀態，操作者在X線機透視下使用2～3枚克氏針予以固定處理，第1枚克氏針經皮自肱骨外髁的最低點斜向穿入近端的內側皮質，第2枚克氏針行平行或交叉固定方式增加肱骨髁上骨折的穩定性。Ⅲ型骨折需使用第3枚克氏針，操作者將拇指置于尺神經上并將肘關節伸直50°，在內上髁前下方部位進針。手術結束后采取石膏固定，患肢前臂固定于中立位，術后 3～6周可拆除石膏和克氏針，然后行肘關節功能鍛煉運動(圖1A、圖1B)。

1.3療效評估標準 根據Flynn肘關節功能標準對手術治療效果予以評估[3]。優：患者肱骨髁上骨折愈合情況良好，未出現明顯畸形現象，肘關節生理功能范圍>110°；良：患者肱骨髁上骨折愈合情況良好，未出現明顯畸形現象，肘關節生理功能范圍伸0°，屈 100°；可：患者肱骨髁上骨折愈合情況良好，未出現明顯畸形現象，肘關節生理功能范圍伸0°，屈80°；差：患者肱骨髁上骨折愈合，出現肘關節內翻外翻及肘關節僵硬等后遺癥，肘關節生理功能范圍<40°。

2 結 果

52例肱骨髁上骨折患兒術后6周均骨性愈合，平均愈合時間為(5.4±0.6)周；按照 Flynn肘關節功能評價標準：優29例，良18例，可5例，差0例，優良率為90.4%；術后隨訪時間為3個月至1年，期間未出現肘關節僵硬、缺血性痙攣、肘內外翻等后遺癥(圖1C)。

A 術前 B 術中 C 術后1年

圖1小兒肱骨髁上骨折閉合復位經皮克氏針內固定

3 討 論

根據Gartland標準分型為Ⅰ或Ⅱ型穩定的肱骨髁上骨折患兒經手法復位后行外固定處理可取得理想的臨床療效，但Ⅱ、Ⅲ型移位骨折經復位后常缺乏穩定性，采取外固定措施無法保持良好的復位狀態，極易向尺側發生再次移位現象進而出現肘內翻。因此，復位后選擇克氏針進行內固定是十分關鍵的措施，可明顯地降低肘內翻的發生率，且屈肘角度較為恰當，避免出現Volkmann攣縮現象[4]。近年來，在C型臂X線機透視下予以閉合復位經皮克氏針內固定術已廣泛地應用于小兒肱骨髁上骨折的臨床治療[5]。

閉合復位經皮克氏針內固定治療肱骨髁上骨折患兒有以下優點：①手術方法簡單，術者易于操作；②對患兒身體的損傷程度較輕微；③骨折固定比較穩定，避免采用外固定措施后因骨折端部位腫脹消退而出現的移位現象；④有助于早期行患肢生理功能鍛煉運動[6]。

手術治療則應注意以下幾點：①手術治療前操作者應根據X線片確定肱骨髁上骨折的旋轉及移位等具體情況[7]；②C 型臂X線機觀察患側肘關節時應確保肘關節的穩定性，避免造成骨折端重新發生旋轉、移位等情況[8]；③克氏針進針時應在肘關節外側部位施加適當的壓力，使肘關節內側產生一定的張應力，避免內側出現嵌插現象，進而降低肘內翻后遺癥的發生率[9]；④外側進針點需選擇肱骨外上髁的下方部位，尤其是骨折線位置偏低的肱骨髁上骨折；⑤內側進針時應將內側皮膚向下推向遠側一端，左手拇指固定軟組織，使克氏針緊貼著拇指前方進入肱骨內上髁，這樣可減少對周圍軟組織及尺神經的損傷風險[10]；⑥外側進針時應從肱骨前內側部位出針，針尖不宜外露過多，避免對內側尺神經造成嚴重的損傷。

Skaggs等[11]報道，克氏針的配置雖不影響維持Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折的復位，但交叉克氏針比外側克氏針更易導致醫源性神經損傷，不主張機械性地應用交叉克氏針固定。Rogce用交叉克氏針固定治療肱骨髁上骨折143例，4例發生神經并發癥，發生率為2.8%[12]。但本研究結果顯示，所有肱骨髁上骨折患兒均在術后6周內獲得骨性愈合，平均愈合時間為(5.4±0.6)周，優良率為90.4%，且術后隨訪期間未出現肘關節僵硬、缺血性痙攣、肘內外翻等后遺癥。

綜上所述，閉合復位經皮克氏針內固定治療小兒肱骨髁上骨折療效顯著，后遺癥發生率較低，值得臨床推廣應用。

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