中西醫結合“以平為期”治療老年高血壓

葉暉 張學智

中西醫結合“以平為期”治療老年高血壓

葉暉 張學智

高血壓病是影響老年人健康及致殘率、病死率上升的重要因素。由于老年人有其自身的生理特點，因此其高血壓臨床表現和中醫病機證候特征均具有一定的特殊性。老年高血壓的治療需要多重干預，注重血壓的平穩以及陰陽虛實、臟腑氣血之間的平衡。中醫“以平為期”治療理念以陰陽和合為基礎，不僅對于老年高血壓的中醫診療方案具有指導意義，同時對于中西醫之間的平衡互補策略具有重要價值。通過重視平衡中西醫結合策略、平穩血壓、平調用藥及對生活方式的平和干預，“以平為期”理念可貫穿于中西醫結合治療老年高血壓從治療到調護的始終。

老年高血壓； 中西醫結合； 以平為期

高血壓病是老年人最常見的慢性病，是心腦血管病最主要的危險因素，也是老年人群致死和致殘的主要原因之一。近年來，隨著中國快速步入老齡化社會，老年高血壓的患病率將逐漸增加。老年高血壓在易患因素、臨床表現等方面均存在著有別于青壯年高血壓病的特點，其干預的重點在于平穩降壓，降低心腦事件的發生率。因此，重視老年高血壓的特殊性，結合“以平為期”的觀念，中西醫平衡結合，平調陰陽虛實，從而平穩控制血壓，將對于老年高血壓的治療起到積極的作用。

1 老年高血壓的中西醫特點

老年人隨著年齡增長，機體功能衰退的基本生理改變是其高血壓不同于青壯年表現的基礎。老年人壓力感受器敏感性降低，動脈壁僵硬度增加，血管順應性降低，動脈彈性功能減弱，使老年高血壓患者的收縮壓水平隨年齡增長升高，而舒張壓趨于降低，脈壓增大，同時血壓更易隨情緒、季節和體位的變化而出現明顯波動，血壓變異性大，晝夜節律異常，容易出現晨峰現象等[1]。流行病學與臨床研究顯示，收縮壓水平、脈壓增大均與心、腦、腎等靶器官損害及心腦血管事件密切相關。而血壓晝夜節律異常、波動較大一方面使靶器官損害的危險性顯著增加，一方面也增加了治療的難度。

《內經》從陰陽消長方面對人體生長壯老的過程進行了闡述，涉及了陰陽、氣血津液精、五臟六腑、四肢百骸，揭示出老年生理基本特點是陰陽俱虛、氣液俱虧、臟腑俱衰、功能減退，形體漸弱[2]。基于此，老年高血壓的中醫病機及表現主要具有以下特點：

(1)虛實夾雜證居多。老年人臟腑虛弱，以虛為本，由于正氣衰弱，祛邪無力，常致外邪侵襲或內邪產生。如風寒外襲，血脈拘攣引起血壓增高；或五臟不足，痰濁瘀血內生，痰瘀互結，脈道不通，清竅失養；或痰濁上蒙清竅，氣機逆亂，或化熱而生風，皆可導致血壓升高。臨床中老年高血壓多為氣血陰陽不足、臟腑虧損本虛在內，因虛致實，導致痰濁瘀血氣逆等標實在外的虛實夾雜證。

(2)變證叢生。老年人機體虛弱，不耐勞累及環境刺激，證候常反復多變，由一臟影響多臟，或風、火、痰、瘀病理因素之間相互影響和轉變，產生變證。如腎陰不足，水不涵木，肝陽上亢，氣血上涌腦絡，可致中風；腎陽不足，水液氣化無權，上凌心肺，亦可致胸痹心痛；肝虛則氣機疏泄不利，氣滯血阻，血脈不暢，可致脈絡損傷。因此，老年高血壓病機之間常相互轉化或相互夾雜，容易出現多臟同病的復雜證候，從而形成高血壓病的心、腦、血管等靶器官損害。

(3)病理產物壅盛。老年人正氣虛弱，外邪易犯；臟腑功能失職，氣血水液不得運化，則易內邪自生。內外合邪，往往產生多種病理產物。在老年高血壓病中，常見的病理產物為痰濁、瘀血，而痰瘀日久，則可化濁成毒，有形實邪相互搏結，使得老年高血壓的病機更加復雜。

(4)情志致病多見。“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，老年人氣血不足，臟腑虛弱，情志易波動。若怒而傷肝，肝氣不遂，則氣機郁滯，氣郁化火，肝火上炎；或火熱傷陰，陰虛陽亢而動風；或木旺克土，脾虛而痰濕內生；或氣滯導致瘀血、飲停。因此臨床中常見因惱怒、精神緊張引起頭暈、頭痛，甚至血壓急劇升高。另外，由于現代空巢老人比例增加，憂、思情志也是老年人高血壓發病及病情變化的主要情志致病因素，憂思傷脾，脾虛則氣血運行無力，氣虛血瘀，清陽不升；或脾虛運化失職，痰濕內生，上蒙清竅；或脾病及腎，脾腎陽虛，水液運行不暢，阻滯經脈，均可造成血壓波動及其相關癥狀的出現。

因此，老年高血壓患者陰陽俱虛，臟腑失調，有形實邪與氣血虛弱并見，表現為血壓狀態不穩定、血壓變異性大的失衡狀態，且容易受刺激而加重或波動。

2 “以平為期”治療老年高血壓

老年高血壓血壓多變、合并癥及變證多見，多種病理因素與老年機體變化之間相互影響，證候復雜。因此，其治療需要多重干預，注重藥物治療、患者耐受、器官灌注以及祛除實邪、補益虛羸之間的平衡，從而達到平穩降壓、防治靶器官損害、降低心腦血管事件發生、提高生活質量的治療目的。

中醫“以平為期”的治療理念源于《素問·至真要大論》“謹察陰陽所在而調之，以平為期，正者正治，反者反治”、“氣之復也，和者平之，暴者奪之，皆隨勝氣，安其屈伏，無問其數，以平為期，此其道也”。即根據陰陽虛實、正邪盛衰，采用實者瀉之、虛者補之、寒者熱之、熱者寒之等治法，調整人體機能，以達到“陰平陽秘，精神乃治”的平衡、平和狀態，為中醫治法的基本原則。對于老年高血壓的治療，“以平為期”的理念不僅僅適用于其血壓變異性大、中醫證候膠著復雜的特點，同時其“平衡、調和”的理念對于老年高血壓的中西醫結合治療同樣具有指導意義。因此，中西醫結合治療老年高血壓，可運用“以平為期”的理念，從策略到方案，貫穿始終。

2.1 策略重“平衡”

中醫重視人體氣血陰陽、臟腑平衡的內在統一，同時也注重人體與環境的和諧統一，善于從整體調節入手，能夠有效改善癥狀，但單純辨證論治也體現出了一定不足，如無癥可辨、辨證所需的信息量不足、癥狀描述因人而異、缺乏客觀統一標準、癥狀改善與病理變化有時缺乏同步性、四診手段的局限性等。西醫則重視血壓的高低、危險程度分層，以降壓為主要目的，能夠有效、快速地控制血壓，對某些靶器官的損害有逆轉作用，但有時癥狀緩解不理想。老年高血壓臨床可表現為無明顯癥狀或多種非特異癥狀夾雜，血壓波動大、危險程度不一，合并其他疾病，易發生急性不良事件等，單獨依靠中醫或西醫難以全面解決臨床問題。因此，中西醫結合治療老年高血壓的策略應當以優勢互補平衡為核心，依據病癥關系、血壓水平和危險程度、靶器官損害情況、合并癥情況相結合，同時參考現代中藥藥理研究及理化檢查，以達到緩解癥狀、降低血壓值、減少靶器官損害之間的動態平衡，不因專注癥狀證候或一味強調血壓下降而產生治療策略上的偏頗。

2.2 血壓重“平穩”

老年人高血壓血壓變異性增高的特點體現在其晝夜節律異常，血壓易受季節、情緒影響。而血壓變異性增高主要通過加劇內皮功能受損、炎癥反應及心肌細胞凋亡引起心血管重構而導致靶器官損害。同時老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈以及顱內動脈病變等，血壓急劇波動時，可顯著增加發生不良心血管事件的危險。研究顯示，老年高血壓血壓變異性增高者冠心病、糖尿病、頸動脈內-中膜厚度、超聲心動左室質量指數、粥樣斑塊發生率較血壓變異性低者顯著增高[3]。因此，老年高血壓患者在治療的過程中，無論其血壓是否已經達標，都應當時刻注重降低血壓變異性，使血壓逐步平穩下降。

2.3 用藥重“平調”

老年高血壓的中西醫結合用藥需要結合其血壓特點，合理調整中西醫藥物，使不同藥物針對不同的治療方向，以達到平穩降壓、平調氣血的作用。如應用西藥控制血壓較理想者，中藥治療則以緩解癥狀為主，注重陰陽氣血、臟腑功能、虛實證候之間的平和，立法處方當用藥緩和，正虛者以扶正當先，邪實者以祛邪為主，虛實夾雜時，則又當邪正兼顧。若虛羸明顯者，虛不受補，當徐徐而補之，不可大劑溫補，以致壅滯，反致火熱上炎；病理產物壅盛，須祛邪時，亦不得隨意施以辛燥破血等峻劑，以致正氣更虛。同時，由于老年高血壓證候復雜，容易產生變證，用藥之時切要以動態調節為要，隨時調整陰陽虛實、正邪盛衰，“平調”的重點在于調節，不可以“平”為不動。

用藥平調不僅僅體現在藥物之間作用及性味歸經的調整，同時需要與老年患者的耐受程度相平衡。老年高血壓患者往往需要長期服藥，但其臟腑虛弱，易受藥物作用影響，若服用劑量過大，種類過多，一方面容易造成臟腑器官功能進一步受損，無益于治療；另一方面，由于服藥種類、時間過于復雜，容易導致依從性下降，難以收效。故應當囑患者嚴格按說明書服藥，甚至根據情況減量服藥，而在聯合用藥的種類上，中成藥同時使用應當不超過兩種[4]。

2.4 調護重“平和”

老年高血壓的降壓治療，主要目的在于血壓達標以及靶器官損害、心腦血管事件的防治，而中醫“治未病”的思想包含著“未病先防”和“既病防變”深刻含義。如前文所述，老年高血壓患者更易受到情志的影響，情緒的波動可導致血壓波動，誘發心腦血管事件的發生。因此，平素保持平和的心態，對于老年高血壓患者的調護尤為重要。中醫對于情志致病已有系統深刻的認識，《內經》中“思則氣結，怒則氣上，恐則氣下，驚則氣亂，喜則氣緩，悲則氣消”的闡述指出了情志太過、不及可引起氣血陰陽的失衡，而中藥一方面可舒暢情志，一方面可調節氣機，避免氣機逆亂而血壓波動，是老年高血壓患者調護中重要的一環。

3 小結

老年高血壓有其自身的特點，即在血壓變化、中醫證候病機方面均以不平穩、不平衡為主要表現。基于陰陽學說的中醫“以平為期”治療理念不僅對于老年高血壓的治療方案具有指導意義，同時其各方平衡的理念對于指導中西醫結合互補治療老年高血壓具有重要價值，從中西醫結合的策略、治療目標、用藥方法及調護，一線貫穿，不僅進一步實現了傳統中醫理論在老年高血壓治療中的運用，同時也為中西醫結合開拓了新的視野。

[1] 中華醫學會心血管病學分會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會.老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2011版)[J]. 中國醫學前沿雜志(電子版)，2012，4(2)：31-39.

[2] 宋興.中醫老年生理特點[J].成都中醫藥大學學報，2008，31(4)：13-16.

[3] 張清瓊，張新軍，常彬賓，等.老年高血壓患者血壓變異性與靶器官損害的相關性研究[J].四川大學學報(醫學版)，2011，42(2)：252-255.

[4] 韓學杰，王麗穎，宇文亞，等.高血壓病中成藥臨床應用的專家共識建議[C]∥ 2011年中華中醫藥學會心病分會學術年會暨北京中醫藥學會心血管病專業委員會年會論文集，2011：224-229.

(本文編輯：蒲曉田)

100034 北京大學第一醫院中西醫結合科[葉暉(博士研究生)、張學智]

葉暉(1986- )，2012級在讀博士研究生。研究方向：中西醫結合心血管病。E-mail：brightleaf723@163.com

張學智(1965- )，博士，主任醫師，教授。研究方向：中西醫結合心血管病。E-mail：zhang.xuezhi@263.net

R544.1

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.01.010

2013-10-11)