張燕萍教授治療緩解期支氣管哮喘經驗總結

焦秋粉 樊茂蓉

張燕萍教授是中國中醫科學院西苑醫院肺病科學科帶頭人，第四批北京市級老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中國中醫科學院碩士研究生導師。張教授臨證30余年，臨床經驗豐富，擅長運用中醫治療支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化等肺系相關疾病，特別是對哮喘緩解期的治療更有獨到之處。筆者有幸師承于張教授，隨師診治，現總結如下。

1 清肺化痰法貫穿治療始終

支氣管哮喘屬中醫“哮病”、“喘證”范疇，現代醫學認為緩解期治療是哮喘治療的核心部分［1］，近代中醫醫家在治療緩解期哮喘時多以扶正為主。而張燕萍教授認為，哮喘緩解期雖正虛為關鍵，但致哮喘發作的因素“伏痰”并未祛除，發病環節仍然存在，無論患者有無臨床癥狀，均存在“宿痰伏肺”這一共同的病機變化，長期宿痰停留于肺，郁而化熱，痰熱交織。故張燕萍教授在臨證治療緩解期支氣管哮喘時非常重視清肺化痰，并貫穿緩解期哮喘治療的始終，常選用麻杏石甘湯辨證加減。張燕萍教授應用此方，對君藥麻黃常根據不同情況選用相應成品。風寒表實證時選用生麻黃，認為其發汗解表和利水消腫力強;表癥已解，氣喘咳嗽則多用蜜麻黃，認為其性溫偏潤，蜜炙后辛散發汗作用變緩和，增強了潤肺止咳之功，以宣肺平喘止咳力勝;而蜜麻黃絨作用更為緩和，適于表證已解而喘咳未愈的老人、幼兒及體虛患者。故臨證應用麻杏石甘湯治療緩解期哮喘時常選用蜜麻黃或蜜麻黃絨，重其宣肺平喘及潤肺止咳之功。另杏仁苦降肺氣，止咳平喘，既助石膏沉降下行，又助麻黃瀉肺熱;石膏辛甘大寒，入肺胃經，具有清泄肺熱以生津之功效，配伍甘草可清肺止咳祛痰;甘草顧護胃氣，調和諸藥。張燕萍教授指其方藥組成雖僅四味，但配伍嚴謹，清宣降三法俱備，共奏辛涼宣泄，清肺平喘之功。另外認為在支氣管哮喘緩解期患者的喘息、氣短癥狀雖不明顯，但氣道變應性炎癥一直存在，也即中醫所說的形成哮喘的夙根“宿痰”依然存在，麻杏石甘湯在增強支氣管粘膜防御功能，抑制氣道炎癥方面具有優勢［2］，故在臨證時常在麻杏石甘湯基礎上加用黃芩、梔子、知母等清熱宣肺，加魚腥草、蒲公英、金蕎麥等清肺化痰。

2 重視補腎陽，分層次調補

腎為先天之本，腎之陰陽為元陰元陽，偏虛之時常可互相影響，出現陰損及陽，陽損及陰，陰陽兩虛，終致腎陽耗竭。清·葉天士認為本病“在肺為實，在腎為虛”，故補腎為咳喘病治本之法。《臨床指南醫案》云“若夫哮證，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故頻發頻止，淹纏歲月……其治法，大概以溫通肺臟，下攝腎真為主……此可謂‘治病必求其本’者矣”。張燕萍教授在臨床上觀察緩解期哮喘患者，常可見到咳嗽氣喘、痰多清稀、自汗、畏寒肢冷、心悸目眩、腰膝酸軟、小便短少或清長量多等腎陽虛之證，認為腎陽虛損是緩解期支氣管哮喘的重要病機，在治療時常根據不同的病情變化，分層次補腎陽。辨證屬腎陽虛較輕者，常予以金匱腎氣丸加減，溫補腎陽，徐生腎氣;腎陽虛偏重者，則選用二仙湯拆方(去黃柏、知母)溫腎陽，補腎精。張燕萍教授認為金匱腎氣丸“微微之火，可以生氣”，方中溫補腎陽的附子、桂枝與滋補肝腎之陰的六味地黃丸用量之比為1∶12.5，附子、桂枝用量不足全方的1/8，用陰中求陽之法，以達到溫補腎陽之目的。現代藥理研究表明［3］，金匱腎氣丸可通過上調17α-羥化酶的基因表達增加糖皮質激素分泌，從而達到抗炎、抗過敏的應激作用。目前諸多實驗亦表明金匱腎氣丸具有增強免疫、改善垂體—腎上腺皮質功能及抗血小板聚集等功能。二仙湯原方組成為:仙茅9 g、淫羊藿(仙靈脾)9 g、巴戟天 9 g、當歸 9 g、黃柏 6 g、知母 6 g。原用于治療更年期綜合征、高血壓病、閉經以及其他慢性病見有腎陰陽兩虛、虛火上擾者。張燕萍教授在臨床上觀察緩解期哮喘患者，下焦多見腎陰陽兩虛，而上焦常為肺本臟痰熱或濕熱蘊積，腎臟虛火上炎則比較少見，故臨證時常去苦寒堅陰、清泄相火之黃柏、知母，保留溫補腎陽之仙茅、淫羊藿、巴戟天及溫潤養血之當歸，加強溫補腎陽的功效。

3 強調避免危險因素，重視“治未病”

張燕萍教授認為哮喘的發病與其危險因素密切相關，避免或減少危險因素成為治療緩解期哮喘的重要措施。哮喘的危險因素包括宿主因素(遺傳因素)和環境因素、心理因素等。遺傳因素在很多患者身上都可以體現出來，在其家族親人中，可追溯到有哮喘或其他過敏性疾病病史。故張燕萍教授強調在哮喘緩解期應重視“治未病”思想，可從先天培固、后天補養及預防調護等方面入手，積極扶正固本，減少哮喘發作的宿主因素。常教導育齡期患者在孕期及孕期之前，注重起居、飲食宜適及情志調節等，重視補腎氣，培元固本，提高孕兒先天之氣;有嬰幼兒及少兒的家庭，注意其生長規律，后天補養，減少哮喘誘發可能;預防調護方面，注意補益肺氣、順調腹氣，氣短、乏力、精神不振者，常選用玉屏風散加味益肺固表;老年哮喘患者，氣虛血瘀，腸道推動無力，常伴有大便不通，多選用火麻仁、柏子仁、杏仁、當歸等富含油脂之藥潤腸通便。蓋肺與大腸相表里，腹氣通則氣機調和也。除此外，還建議患者在陽氣偏盛而未發病的夏季行三伏天穴位敷貼，提前預防和治療，減輕哮喘在冬季發作時的癥狀和次數，預防或減少其復發;亦可服用膏方，冬令進補或實時調補，既滋補身體，又治療預防疾病。自然環境中交通空氣污染為誘發哮喘的獨立危險因素［4］，同時哮喘患者多伴有過敏性鼻炎，故張燕萍教授教導患者出門時或去空氣流通不暢的地方時可選擇戴口罩，以減少鼻炎誘發次數;臨證時，在應用玉屏風散的基礎上，加用辛夷、白芷、蒼耳子等藥宣通鼻竅，選用穿山龍、炒白果、烏梅等抗過敏、斂肺平喘。而心理因素與哮喘的關系也得到大量的研究證實，緩解期哮喘患者伴有情緒緊張、心悸、失眠多夢者，張燕萍教授常加用遠志，既安神益智，又可祛痰、通利九竅。《神農本草經》謂:“(遠志)主咳逆傷中，補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志倍力。”有兼肝郁氣滯者，選用延胡索、柴胡、郁金、薄荷等疏肝之品，以理氣疏肝行痰，減輕危險因素。

4 驗案舉例

患者，女，37歲，2012年9月27日初診。患者自訴20多年前曾有數次喘息氣短發作，服中藥湯劑(具體藥物不詳)后未再發作。2年前因天氣變化受涼后喘息再次出現，就診于某醫院，診斷為支氣管哮喘。此后每遇冷空氣或吸入異味后喘息、氣短發作，每月約發作2～3次。肺功能:一秒用力呼氣容積(FEV1):76.6%，舒張后87.7%，舒張試驗(+)。目前喘息、氣短癥狀緩解，基本不咳嗽，咯痰不暢，咯少量黃黏痰，吸入異味后不適，晨起偶打噴嚏。平素易感冒。腰腿酸軟，怕冷，周身乏力，不耐勞累。納眠可，二便正常。舌紅苔白，脈弦小滑。西醫診斷:支氣管哮喘緩解期。中醫診斷:喘證(緩解期)。辨為腎陽虛，兼有“伏痰”停留。治療上補腎陽為主，佐之清熱化痰。中藥予以麻杏石甘湯和金匱腎氣丸、二仙湯加減，具體方藥如下:蜜麻黃10 g、苦杏仁10 g、生石膏 20 g、生地黃 15 g、山茱萸 15 g、茯苓 30 g、澤瀉10 g、丹皮10 g、山藥 15 g、紫蘇子 10 g、穿山龍 30 g、白果10 g、浙貝母15 g、仙茅15 g、淫羊藿15 g。14 劑，水煎服，每天1劑，早晚各一次，飯后半小時溫服。腰為腎之府，腎陽虛則腰膝酸軟，怕冷，故以六味地黃丸加仙茅、淫羊藿溫補先天之腎陽以養五臟六腑之陽，以麻杏石甘湯、浙貝母、紫蘇子辛涼宣泄，清肺平喘，祛除肺中“伏痰”。

兩周后復診:服藥后癥狀好轉，怕冷較前明顯改善，不喘，基本不咳，但仍咯痰不利。咽部不適，納眠可，二便調。舌紅苔薄黃，脈小滑。張燕萍教授認為患者病機仍為肺腎兩虛，但痰熱瘀互阻于肺轉變為目前主要病機，故治療上轉為清熱化痰、活血化瘀及補腎益氣。中藥予前方去仙茅、淫羊藿、穿山龍、白果、紫蘇子，加魚腥草30 g、黃芩10 g、紅景天30 g、紅曲6 g，14劑。復診時怕冷癥狀已明顯改善，而引起哮喘發病的病理因素痰與瘀血仍然存在，故治療轉為以清熱化痰及活血化瘀為主，兼以補腎益氣。故前方去偏熱性之仙茅、淫羊藿、穿山龍、白果、紫蘇子，加黃芩、魚腥草等清肺化痰，同時加紅曲、紅景天活血祛瘀、益氣補肺，破除哮喘發作的關鍵環節，減少發作次數及減輕發作時癥狀。

10月27日三診:服藥后自覺周身乏力改善，不咳嗽，基本無痰。調整方藥為玉屏風散合六味地黃丸加減。后一直門診隨診，隨證加減服用中藥控制癥狀。三診時患者整體狀況良好，患者平素怕風，肺衛不固，故調整中藥為玉屏風散合六味地黃丸加減，使肺腎固，咳喘平。同時結合哮喘教育，避免危險因素，使患者病情穩定，達到預期效果。

按 該患者哮喘病史20余年，少年發病，素體虛弱，哮喘病發在肺，病久及腎，腎不納氣，氣不歸元，肺腎相互影響，肺腎俱虛;結合患者癥狀、舌脈，辨證為肺腎兩虛，痰瘀阻肺。治療時應根據病情變化，治療側重點亦隨之改變。腎陽不足為主時用六味地黃丸、仙茅、淫羊藿等溫補先天之臟，少火生氣，堅固腎府;腎府已固，宿痰仍停伏于肺，隱患未除，外邪、情志因素等易誘發喘息再作，故用麻杏石甘湯、黃芩、魚腥草、浙貝母等化痰清肺;肺病日久，波及血分，氣虛血瘀，痰瘀交阻，故用黃芪、紅曲、紅景天、當歸等益氣活血化瘀。諸藥配伍，共奏補腎益氣、化痰祛瘀之功。

5 小結

中醫藥防治支氣管哮喘歷史悠久，元代朱丹溪首創哮喘病名，提出“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”的治療原則。后世醫家多遵循之，對發作期支氣管哮喘常選用麻杏石甘湯加減治療，認為其具有顯著的臨床療效［5］;對緩解期支氣管哮喘則多以補肺健脾或補肺益腎為主，認為其多為虛哮或虛喘，病機為肺脾氣虛或肺腎兩虛。而張教授臨證觀察，指出緩解期哮喘發作的因素“伏痰”并未祛除，一直存在“宿痰伏肺”這一共同的病機變化;肺主氣司呼吸，腎為先天之本，主納氣，腎氣虛影響肺氣升降，則喘息氣短，腎虛精氣匱乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，腎陽虛損是其重要病機。因此在治療緩解期支氣管哮喘時常選用麻杏石甘湯加減清肺平喘，并根據不同的病情變化，分層次補腎陽。另外強調重視“治未病”思想，可從先天培固、后天補養及預防調護等方面入手，積極扶正固本，減少誘發哮喘的危險因素。

［1］武煦峰，薛博瑜.疏肝理氣法治療哮喘緩解期氣道高反應性42例臨床觀察［J］.中醫藥導報，2011，17(4):27-28.

［2］韓鳳芹，孫雪文，張新國，等.麻杏石甘湯對哮喘模型小鼠支氣管黏膜和肺組織免疫的影響［J］.時珍國醫國藥，2012，23(6):1398-1399.

［3］劉春雨.麻杏石甘湯治療支氣管哮喘急發期的臨床療效分析［J］.中國醫學創新，2012，9(35):47-48.

［4］Brown MS，Sarant SE，DeMuth KA，et al.Residential proximity to a major roadway is associated with features of asthmacontrol in children［J］.PLoSOne，2012，7(5):e37044.

［5］中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2008，31(3):177-185.