安效先教授治療小兒咳嗽組方用藥經(jīng)驗(yàn)

潘璐 張麗

安效先教授系中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，為全國(guó)第三、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承導(dǎo)師，全國(guó)中醫(yī)傳承博士后導(dǎo)師，行醫(yī)四十五載，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)小兒咳嗽的治療有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診于安教授案前，特總結(jié)安教授治療小兒咳嗽的組方用藥經(jīng)驗(yàn)如下。

1 以法統(tǒng)方

安教授常強(qiáng)調(diào)“以法統(tǒng)方”，治法是辨證的結(jié)果，指導(dǎo)著臨床遣方用藥，臨證選方遣藥須緊扣病機(jī)，因證立法，依法選藥，靈活加減化裁，做到法依證立，方隨法出，方藥病機(jī)高度一致。教導(dǎo)學(xué)生要掌握教科書(shū)上疾病的常見(jiàn)證型，因?yàn)槟鞘腔A(chǔ)，但不能僅僅只是進(jìn)行證型的學(xué)習(xí)，要從橫向總結(jié)各個(gè)病證之治法，掌握治療大法或基本方法，臨床時(shí)做到心中有數(shù)，靈活配合，是提高療效的關(guān)鍵一環(huán)。安教授在治療小兒咳嗽時(shí)推崇焦樹(shù)德［1-2］的“治咳七法”，即宣法、降法、清法、溫法、補(bǔ)法、潤(rùn)法和收法，在此基礎(chǔ)上將祛痰法和活血化瘀法單列出來(lái)，并加祛風(fēng)法，共十法［3］。安效先教授在臨床上主要依據(jù)患兒臨床證候，靈活搭配選用以上十法，所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。安教授強(qiáng)調(diào)小兒體質(zhì)不同于成人，“陽(yáng)常有余”，諸邪極易化熱，正如葉天士在《幼科要略》中說(shuō):“六淫之邪皆從火化，飲食停留郁蒸變熱。”故臨床以陽(yáng)證熱證居多。故在小兒咳嗽早期常采用“清、宣、降”三法。當(dāng)小兒咳嗽日久或過(guò)用宣散藥物治療后，肺氣耗散，致肺氣不足;部分小兒素體脾虛，土不能生金，亦可導(dǎo)致肺氣不足。部分小兒先天腎氣不足加之咳嗽日久，表現(xiàn)為活動(dòng)后咳嗽劇烈伴氣短，易疲乏者，安教授認(rèn)為是腎不納氣所致。且肺為嬌臟，小兒“陰常不足”，尤其患外感熱病后，咳嗽日久，肺有余邪，灼傷肺陰，或素體陰虛，或風(fēng)燥之邪直犯肺金則易出現(xiàn)干咳痰少或痰黏難咯等肺陰虛的證候。此階段小兒多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證候，安教授多采用“清、潤(rùn)、收”三法，酌情給予補(bǔ)法，安教授常說(shuō)古有“肺無(wú)補(bǔ)法”之說(shuō)，是告誡后人治療肺之病不可貿(mào)然驟補(bǔ)，以免閉門(mén)留寇。而非不能用補(bǔ)。主要是補(bǔ)肺、脾、腎三臟之氣，且常通過(guò)補(bǔ)先后天之本脾腎二氣，達(dá)到培土生金、補(bǔ)腎納氣的療效。祛風(fēng)法即祛除風(fēng)邪的方法。安教授認(rèn)為咳嗽屬過(guò)敏性者，風(fēng)邪是疾病發(fā)生、發(fā)展和演變過(guò)程中的主要致病因素。風(fēng)內(nèi)伏于肺日久，病邪入里到肺絡(luò)，長(zhǎng)期不去，風(fēng)搖鐘鳴，故表現(xiàn)為長(zhǎng)期咳嗽。需酌加蟬蛻、防風(fēng)、柴胡、地龍、紫蘇葉等疏風(fēng)解痙之品。祛痰法和活血化瘀法則可用于各個(gè)證候。宏觀微觀辨證相結(jié)合，安教授認(rèn)為小兒咳嗽肺炎的病程發(fā)展過(guò)程中由于熱、寒、痰阻、氣滯、氣虛等因素的作用，故存在不同程度的瘀血，所以活血化瘀法應(yīng)體現(xiàn)于治療咳嗽始終。安教授常說(shuō)“無(wú)痰不成嗽”，臨床所謂干咳無(wú)痰者，非真無(wú)痰，乃肺燥乏津或熱邪傷津，肺失濡潤(rùn)，痰黏難咯之故也。治痰除化痰消痰，即對(duì)癥治療外，更提倡對(duì)因治療，從根源上杜絕痰飲的產(chǎn)生。張介賓在《景岳全書(shū)》中曾說(shuō)“善治痰者，惟能使之不生，方是補(bǔ)天之手”。安教授常用的祛痰法為清熱化痰、燥濕化痰、潤(rùn)燥化痰、溫化寒痰法，多與其它法同用。

2 專病專方

此外，安效先教授認(rèn)為臨證治病使用較為固定之方藥，逐漸形成所謂專病專方，而取得較好療效是臨床醫(yī)生不斷探索總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果，也是每個(gè)醫(yī)生形成自己經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)。可以認(rèn)為專方專藥是對(duì)中醫(yī)辨證論治的補(bǔ)充與提高，尤其是可以重復(fù)療效的好的專病專方，具有普遍的適用性，更能提高中醫(yī)治療效果。安教授臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)小兒急性氣管炎支氣管炎、肺炎、咳嗽變異性哮喘等均總結(jié)出自己的經(jīng)驗(yàn)方藥。

2.1 小兒急性氣管炎支氣管炎

針對(duì)小兒氣管炎和支氣管炎急性發(fā)作時(shí)，患兒多表現(xiàn)為風(fēng)熱閉肺和痰熱蘊(yùn)肺，安教授總結(jié)了二首經(jīng)驗(yàn)方，分別是宣肺降氣湯和清肺化痰湯。前者主要藥物組成為:炙麻黃3～6 g、桔梗6～10 g、苦杏仁10 g、川貝母10 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、葶藶子6～10 g、炒紫蘇子6～10 g、青黛3～6 g、海蛤粉3～6 g、石菖蒲6～10 g、仙鶴草10 g、百部10 g。后者主要藥物組成為:黃芩10 g、知母6 g、桑白皮10 g、地骨皮10 g、苦杏仁10 g、川貝母10 g、葶藶子6～10 g、炒紫蘇子6～10，青黛3～6 g、海蛤粉3～6 g、石菖蒲6 g、仙鶴草10 g、百部10 g。加減:痰多便秘者，加萊菔子、瓜蔞、枳殼化痰通腑瀉熱;腹痛者，加生白芍、炙甘草緩急止痛;大便稀者，加生山藥、白扁豆健脾止瀉;鼻塞者，加辛夷、蒼耳子清熱通竅;鼻衄者重用白茅根清熱涼血。

2.2 小兒支氣管肺炎

小兒肺炎主要是外邪侵犯于肺，使肺氣郁閉，小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，傳變迅速，很快入里化熱，熱灼津液，煉液為痰，痰熱閉肺，肺氣上逆，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、喘促等癥狀。所以臨床以痰熱閉肺型最多見(jiàn)，治療則以清熱宣肺，化痰止咳定喘為大法。安教授常用的方劑是麻杏石甘湯合蘇葶丸合黛蛤散加減治療。鑒于小兒生理病理特點(diǎn)，患病后傳變迅速，諸邪易從陽(yáng)化熱，表現(xiàn)為衛(wèi)氣營(yíng)血同證出現(xiàn)，安效先教授還特別注意固護(hù)陰液，兼以滋陰清熱。常用藥物是:炙麻黃3～5 g、黃芩10 g、知母6 g、生石膏20～30 g、杏仁10 g、桑白皮10 g、金銀花10 g、薄荷后下6 g、青蒿10 g、丹皮10 g、地骨皮10 g、蘆根10～20 g、葶藶子6～10 g、紫蘇子6～10 g、青黛3～6 g、海蛤粉3～6 g、仙鶴草10 g、百部10 g。兼有喘憋明顯者加射干、地龍;咳甚嘔吐者加炙枇杷葉、竹茹、半夏;痰多者加炒薏苡仁、瓜蔞、膽南星;痰多兼大便干者加瓜蔞、枳殼、炒萊菔子;乳蛾腫大者加炒牛蒡子、蟬蛻;鼻涕多者加菊花、辛夷、蒼耳子、車前子、炒薏苡仁。

2.3 小兒咳嗽變異性哮喘

本病是特殊類型的哮喘，主要表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽1 個(gè)月以上，常在夜間或清晨發(fā)作，痰少，遇冷空氣或運(yùn)動(dòng)后加重，咳嗽劇烈時(shí)會(huì)嘔吐，多數(shù)病兒伴有過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、濕疹、蕁麻疹等過(guò)敏史或家族遺傳史。胸片無(wú)明顯異常，外周血總IgE(+)，臨床無(wú)明顯感染征象，服用抗生素治療無(wú)效，口服白三烯受體拮抗劑如孟魯司特鈉或使用支氣管擴(kuò)張劑可減少咳嗽。安效先教授認(rèn)為本病病位在肺，涉及風(fēng)、痰、瘀三大病因。風(fēng)邪是本病證發(fā)生、發(fā)展和演變過(guò)程中的主要致病因素。風(fēng)有外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)之別。外風(fēng)即外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，內(nèi)風(fēng)是指接觸過(guò)敏原。伏取“潛伏”之意。“久病入絡(luò)”，絡(luò)指人體內(nèi)氣血運(yùn)行通路的旁支或小支。說(shuō)明風(fēng)內(nèi)伏于肺日久，病邪入里到肺絡(luò)，長(zhǎng)期不去，風(fēng)搖鐘鳴，故表現(xiàn)為長(zhǎng)期咳嗽。治療宜宣肺疏風(fēng)、降氣化痰。常用方藥:炙麻黃3～6 g、蟬蛻6～10 g、杏仁10 g、川貝母10 g、桑白皮10 g、黃芩10 g、葶藶子6～10 g、紫蘇子6～10 g、五味子6 g、石菖蒲6～10 g、仙鶴草10 g、百部10 g。從臨床療效看，多數(shù)患兒服藥4～7 劑后咳嗽多明顯減輕或消失。

3 擅用對(duì)藥

安效先教授開(kāi)方時(shí)擅長(zhǎng)使用對(duì)藥，對(duì)藥又稱藥對(duì)，古代醫(yī)家在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，不同藥物之配合運(yùn)用，較之單味藥增強(qiáng)療效。最早始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯治療“胃不和則臥不安”證。當(dāng)代著名醫(yī)家施今墨［4］嘗云:“臨證如臨陣，用藥如用兵。必須明辨證候，詳慎組方，靈活用藥。不知醫(yī)理，即難辨證;辨證不明，無(wú)從立法;遂致堆砌藥味，雜亂無(wú)章。”安教授認(rèn)為藥對(duì)即小方的方劑是臨床用藥經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，對(duì)于提高療效確有作用。安教授治療小兒肺系疾病常用對(duì)藥:

炙麻黃配麥冬:在小兒咳嗽時(shí)間長(zhǎng)表現(xiàn)為肺熱久咳者，用該對(duì)藥，即可宣肺止咳，又防過(guò)于辛溫燥熱更傷肺陰。

炙麻黃配五味子:二藥相配，可宣肺清熱化痰，且五味子可收斂肺氣，以防麻黃宣散太過(guò)。安效先教授常用于治療支氣管哮喘急性發(fā)作及咳嗽日久有肺之氣陰耗傷者。

北沙參配白茅根:北沙參，善滋陰潤(rùn)肺，又能清解肺熱，故可治肺陰虛火灼液為黏稠黃痰者。白茅根，入血分，涼血止血，又因甘寒生津，故善清肺胃熱。安教授用二者相伍治療小兒長(zhǎng)期咳嗽致肺陰傷及肺絡(luò)而出現(xiàn)痰中帶血、鼻衄等。

仙鶴草配百部:仙鶴草，常見(jiàn)功效為收斂止血、治痢止瀉、補(bǔ)虛、殺蟲(chóng)。近代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)仙鶴草有良好的止咳效果，百部，甘潤(rùn)苦降，歷來(lái)為治療肺癆咳嗽之要藥。亦被用于治療新久咳嗽，寒熱咳嗽，尤以治久咳虛嗽者良。安教授常用兩藥治療小兒一切咳嗽。

百合配烏梅:安教授用二藥取二者均入肺經(jīng)，一潤(rùn)一收，則既可收斂肺氣之耗散，又可治肺虛久咳傷陰。故可治療小兒久咳傷及氣陰者。

太子參配核桃肉:太子參，性平偏涼，補(bǔ)中兼清，可益氣生津潤(rùn)燥。安教授認(rèn)為本品補(bǔ)力平和，適用于兒童。核桃肉，味甘，性溫。入腎、肺、大腸經(jīng)。功效為補(bǔ)腎益精、溫肺定喘、潤(rùn)腸通便。安教授取人參胡桃湯之意，補(bǔ)腎益肺，用藥力平和之太子參易補(bǔ)氣作用過(guò)強(qiáng)之人參，治療小兒活動(dòng)后咳嗽，喘息者。

葶藶子配紫蘇子:即蘇葶丸。二者均可降氣化痰，葶藶子可通調(diào)水道、利水消腫，有一定的強(qiáng)心作用。紫蘇子可潤(rùn)腸通便。二者相配可加強(qiáng)降氣化痰的力量。

杏仁配炒薏苡仁:杏仁，苦泄降氣，止咳平喘，潤(rùn)腸通便。炒薏苡仁，可利濕健脾、利濕除痹，同時(shí)可清熱排膿。因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，且小兒肺常不足，脾常虛，很容易導(dǎo)致痰濕咳嗽，安教授善用該藥對(duì)治療小兒咳喘屬痰濕證者。

五味子配五倍子:五味子，上能斂肺氣，下可滋腎陰以止嗽定喘。五倍子，酸澀收斂，但性寒，可泄肺火。安教授用二藥配伍治療小兒午后咳嗽日久者。

瓜蔞配枳殼:瓜蔞，既能清肺胃之熱而化痰，又能利氣散結(jié)以寬胸，同時(shí)可潤(rùn)腸通便。枳殼，可化痰除痞，行氣寬中。安教授常用該藥對(duì)治療小兒咳嗽痰多兼大便干。

青黛配海蛤粉:即黛蛤散，青黛，可瀉肝火，清肺熱，解熱毒。海蛤粉，善清肺熱而化稠痰。安教授常用該對(duì)藥治療小兒夜間陣咳嗽屬木火刑金者。

桔梗配枳殼:桔梗，辛散苦泄，開(kāi)宣肺氣而祛痰，利胸隔咽喉，為治肺經(jīng)氣分之要藥。枳殼，可化痰除痞，行氣寬中。二藥相配，一升一降，使肺宣發(fā)肅降功能恢復(fù)，咳嗽自消。

麻黃配蟬蛻:對(duì)解除喉痙攣有較好的療效，是治療喉炎的要藥，并且蟬蛻量宜大些療效更佳。

4 選方用藥參合藥理

安效先教授常說(shuō)臨床治病，除辨證準(zhǔn)確，方法適當(dāng)外，選方用藥尤為重要，這是提高療效至關(guān)重要的一環(huán)。除了要牢記臨床有效方劑的組方配伍特點(diǎn)及中藥的性味歸經(jīng)外，還要重視對(duì)現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果的學(xué)習(xí)。如蘇子降氣湯，該方是治療上實(shí)下虛痰喘的有效方劑，具有降氣平喘，祛痰止咳的作用。方中的當(dāng)歸，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載“當(dāng)歸主咳逆上氣”，為什么當(dāng)歸為血分之藥，卻能治療咳逆上氣。歷代醫(yī)家多從養(yǎng)血、活血的角度談，但是仍然沒(méi)有闡釋清楚，安教授說(shuō)現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)當(dāng)歸中的正丁烯酜內(nèi)酯和藁本內(nèi)酯對(duì)氣管平滑肌有松弛作用，并能對(duì)抗組胺、乙酰膽堿引起的支氣管哮喘。再如仙鶴草一味，常見(jiàn)功效為收斂止血、治痢止瀉、補(bǔ)虛、殺蟲(chóng)。近代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)仙鶴草有良好的止咳效果，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)該藥有抗炎、擴(kuò)張平滑肌的作用。同時(shí)安教授還強(qiáng)調(diào)除了掌握藥物的治療作用，還應(yīng)知道藥物的毒副作用，尤其針對(duì)兒童，選擇藥物及使用藥物劑量時(shí)更應(yīng)斟酌，如麻黃為止咳平喘之圣藥，兒科較為多用，參考現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)其可加速心率，升高血壓、故臨床上有高血壓及心功能不全的患兒要慎用。再如安教授認(rèn)為傳統(tǒng)補(bǔ)腎藥物多為血肉有情之品，療效雖然確鑿，但其有容易促進(jìn)患兒性早熟之弊，故選用人參胡桃湯，肺腎雙補(bǔ)，又無(wú)明顯不良反應(yīng)，可以長(zhǎng)用。

5 典型醫(yī)案

案1 患者，女，9 歲，于2010年2月12日首診。發(fā)熱6天，咳嗽，流涕，打噴嚏，痰多，夜咳不重，大便稀，日行2 次。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞總數(shù):2 ×109/L，C 反應(yīng)蛋白＜1 mg/L。胸片:支周炎。診斷:支氣管周圍炎。中醫(yī)診斷:肺炎喘嗽，屬風(fēng)熱犯肺，清肅失常。治法:宣肺清熱，化痰止咳。方藥:炙麻黃5 g、杏仁10 g、知母6 g、生石膏24 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、地骨皮10 g、丹皮10 g、青蒿10 g、白薇10 g、葶藶子6 g、紫蘇子6 g、生山藥10 g、陳皮6 g、仙鶴草10 g、百部10 g。上方4 劑，水煎服，每天3 次，每次80 ml。2010年2月20日二診。服藥2 劑后熱退，現(xiàn)咳嗽，流涕，有痰，夜不咳嗽，無(wú)陣咳，大便干，納食少。查體:咽略紅，舌質(zhì)紅苔花剝，心肺腹檢查未見(jiàn)異常。治法:繼擬清肺化痰。方藥:白菊花10 g、蘆根10 g、白茅根10 g、黃芩10 g、知母6 g、桑白皮10 g、地骨皮10 g、葶藶子6 g、紫蘇子6 g、青黛6 g、蛤粉6 g、白果10 g、仙鶴草10 g、百部10 g。上方4 劑，水煎服，每天3 次，每次80 ml。服藥4 劑后痊愈。

按 該例患兒發(fā)熱6 天體溫不退，伴有咳嗽，大便稀。外周血象白細(xì)胞低，胸片提示支氣管周圍炎，考慮為病毒感染所致。中醫(yī)屬風(fēng)熱犯肺，肺失清肅證。安教授用麻杏石甘湯合瀉白散加減宣肺清熱，降氣化痰。用知母、丹皮、地骨皮、青蒿、白薇等藥既能清熱，又可防久熱傷陰。同時(shí)顧護(hù)患兒脾胃，加山藥、陳皮健脾止瀉。就診次日即逢春節(jié)假期，節(jié)后就診時(shí)訴服藥2 劑后熱退，咳嗽為主，同時(shí)仍有打噴嚏，流涕等表證，故用茅菊湯疏風(fēng)清熱;瀉白散加減清瀉肺熱。

案2 患者，女，6 歲，于2009年2月3日首診，家長(zhǎng)代訴患兒喑啞1 周，無(wú)熱，無(wú)咳，無(wú)咽痛，納少，大便干。查體:咽充血，咽后壁可見(jiàn)淋巴濾泡，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度，心肺腹檢查未見(jiàn)異常，舌尖紅苔薄白。診斷:急性咽炎。中醫(yī)診斷:急喉痹，屬風(fēng)熱上攻。治法:疏風(fēng)清熱、滋陰潤(rùn)肺。方藥:北沙參10 g、麥冬10 g、玄參10 g、桔梗10 g、蟬蛻10 g、黃芩10 g、連翹10 g、浙貝母10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、訶子6 g、木蝴蝶5 g。上方水煎服，100 ml/次。每天2 次，服藥四劑后痊愈。

按 咽炎，尤其是急性咽炎為兒科臨床所常見(jiàn)，是上呼吸道感染的一部分。小兒致病原因多為外感之邪，尤以風(fēng)熱、燥邪為多，故疏風(fēng)、清熱、潤(rùn)肺、養(yǎng)陰為常用之法。患兒喑啞，大便干，舌尖紅苔薄白，說(shuō)明熱邪已傷陰。故用北沙參、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺，玄參清熱涼血，滋陰解毒。桔梗宣肺利咽開(kāi)音，蟬蛻疏風(fēng)利咽，黃芩、連翹清熱解毒，訶子利咽開(kāi)音，木蝴蝶清熱利咽，疏肝和胃。丹皮、赤芍清熱涼血活血，浙貝母清熱化痰，開(kāi)郁散結(jié)。全方共奏清熱疏風(fēng)，解毒利咽，兼活血散結(jié)、滋陰潤(rùn)肺之功。安教授認(rèn)為喑啞有虛實(shí)之分，所謂“金實(shí)不鳴”，“金破亦不鳴”。風(fēng)熱客于咽喉，傷津耗液，治療既應(yīng)清熱疏風(fēng)，以祛其邪，又須養(yǎng)陰潤(rùn)喉以扶其正，庶幾可收良效。而針對(duì)長(zhǎng)期咽痛不緩解者，治療多從肺腎著眼，滋腎潤(rùn)肺，金水相生乃治本之法，可用懷牛膝。

案3 患者，男，5 歲，2009年5月15日首診。家長(zhǎng)代訴近半年來(lái)咳嗽反復(fù)不愈，近日加重，早晚咳甚，痰不多，活動(dòng)后咳嗽，大便正常，服孟魯司特咀嚼片3 個(gè)月，否認(rèn)哮喘家族史。查體:咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心腹檢查未見(jiàn)異常。診斷:咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷:咳嗽，屬肺熱久咳證。治則:清熱宣肺佐以養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳。方藥:炙麻黃5 g、杏仁10 g、川貝母10 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、地骨皮10 g、葶藶子6 g、蘇子6 g、炒牛蒡子6 g、阿膠珠10 g、五味子6 g、五倍子6 g、仙鶴草10 g、百部10 g。上方4 劑，水煎服，每天2 次，每次80～100 ml。2009年5月19日二診:咳嗽減輕，夜偶咳，痰不多，大便正常。查體:咽略紅，苔薄白，心肺腹檢查未見(jiàn)異常。方藥:上方加當(dāng)歸10 g、郁金10 g、繼服7 劑，煎服方法同前。2009年5月26日三診:偶咳，受涼后明顯，有痰，大便正常。查體:咽略紅，苔少，心肺腹檢查未見(jiàn)異常。方藥:太子參15 g、麥冬10 g、五味子6 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、紫蘇子6 g、炒車前子包煎10 g、炙黃芪10 g、炒白術(shù)6 g、防風(fēng)6 g、仙鶴草10 g、百部10 g、核桃仁4 個(gè)，繼服7 劑，煎服方法同前。2009年6月3日四診:偶咳，少汗，少痰，大便不干，咽略紅，苔薄白，心肺腹檢查未見(jiàn)異常。方藥:上方去車前子，加百合12 g、烏梅6 g。繼服7劑，煎服方法同前。

按 該患兒咳嗽日久，耗傷肺之氣陰，同時(shí)兼有痰熱未清，安教授采用清熱宣肺佐以養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳為大法，方藥選用麻杏石甘湯、瀉白散和補(bǔ)肺阿膠湯加減，扶正不戀邪，祛邪不傷正。二診時(shí)安教授認(rèn)為久咳不愈，臟腑之病必然會(huì)影響到全身的氣血，而氣血的病變也必然影響到臟腑，且久咳必瘀，故在原方基礎(chǔ)上配伍了當(dāng)歸、郁金。三診時(shí)患兒偶咳，受涼后明顯，表現(xiàn)出肺氣不足，治以益氣固表兼清余邪，方藥選用人參胡桃湯和玉屏風(fēng)散加減，方中安教授還加了一味炒車前子祛痰止咳。四診患兒已基本治愈，前方去炒車前子，另加百合養(yǎng)陰潤(rùn)肺，烏梅斂肺止咳。安效先教授治療本病以辨病為主，首先明確診斷，然后進(jìn)行辨證治療，患兒就診時(shí)表現(xiàn)為肺熱久咳，治療以清、宣為主，兼顧滋陰斂肺止咳;后期多以調(diào)理肺脾為主，健脾補(bǔ)肺，益氣固表，人參胡桃湯和玉屏風(fēng)散加減。

案4 患者，男，2 歲。2009年5月19日首診，家長(zhǎng)代訴患兒感冒發(fā)熱后咳嗽1月余，現(xiàn)體溫正常，早晚咳，活動(dòng)后咳，大便不干，否認(rèn)有家族史，不喘。查體:咽紅，苔白，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心腹檢查未見(jiàn)異常。診斷:支氣管炎。中醫(yī)診斷:咳嗽，屬肺熱久咳。治法:清熱宣肺，養(yǎng)陰活血。方藥:炙麻黃3 g、麥冬10 g、杏仁10 g、川貝母10 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、葶藶子6 g、紫蘇子6 g、蘆根10 g、茅根10 g、郁金6 g、仙鶴草10 g、百部10 g。上方4 劑，水煎服，每天2 次，每次50 ml。2009年5月26日二診:家長(zhǎng)訴患兒咳減，喉中有痰，大便不干。查體:咽紅，苔白，心肺腹檢查未見(jiàn)異常。方藥:桑白皮10 g、地骨皮10 g、杏仁10 g、川貝母10 g、黃芩10 g、知母6 g、葶藶子6 g、紫蘇子6 g、炒萊菔子6 g、仙鶴草10 g、百部10 g、蘆根10 g、茅根10 g。上方4 劑，水煎服，每天2 次，每次50 ml。服藥后痊愈，隨訪2 個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按 患兒咳嗽1月余，時(shí)間較長(zhǎng)。辨證當(dāng)屬“肺熱久咳”。尤以風(fēng)邪犯肺，風(fēng)搖鐘鳴，令咳長(zhǎng)久不止。故治療宜宣肺散風(fēng)法，此法方藥皆辛散性溫，又易傷肺陰津，掀起肺熱，故安效先教授強(qiáng)調(diào)“久咳之證，不可一味宣散，當(dāng)散中有收，以防肺氣傷耗;清中有潤(rùn)，以免苦燥傷陰，靈活化裁，以適合病情”。如在用麻黃宣肺同時(shí)加麥冬、五味子可制約其溫燥。二診時(shí)咳嗽明顯減輕，表現(xiàn)為喉中痰鳴，故用瀉白散加減瀉肺化痰。

案5 患者，男，1 歲。2010年9月14日就診。家長(zhǎng)代訴患兒2 周前患“肺炎”。經(jīng)外院輸液治療，現(xiàn)無(wú)熱，基本不咳嗽，喉中痰鳴音，伴喘，納食可，大便正常。查體:咽紅，舌質(zhì)紅，苔白，左肺可聞及少量細(xì)濕啰音。心腹檢查未見(jiàn)異常。診斷:肺炎恢復(fù)期。中醫(yī)診斷:痰飲。辨證:肺脾氣虛兼有血瘀。治法:溫化寒飲。方藥:桂枝5 g、茯苓10 g、炒白術(shù)6 g、法半夏6 g、陳皮5 g、丹參10 g、葶藶子6 g、紫蘇子6 g、炒萊菔子10 g、黃芩10 g、桑白皮10 g、川貝母10 g。上方7 劑，水煎服，每天3 次，每次30 ml。口服4 劑后復(fù)查啰音吸收。

按 肺部啰音不消散為肺炎恢復(fù)期常見(jiàn)之癥，與肺部微循環(huán)障礙，炎性滲出物吸收較慢有關(guān)。安教授認(rèn)為此當(dāng)屬痰飲中之“微飲”、“留飲”之范疇。形成原因是肺脾氣虛，導(dǎo)致水濕代謝失常，同時(shí)久病痰濁阻絡(luò)，致使局部血液循環(huán)不佳。治療不能單純使用清化痰熱的方法，因?yàn)闀?huì)越清肺之陽(yáng)氣越衰微，反而加重病情。當(dāng)遵循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。《金匱》有云:“夫病有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之。”臨床以苓桂術(shù)甘湯合二陳湯溫化水飲，酌加活血化瘀之品可收良效。

［1］焦樹(shù)德.治咳七法(上)［J］.山西醫(yī)藥雜志，1983，12(3):186-188.

［2］焦樹(shù)德.治咳七法(下)［J］.山西醫(yī)藥雜志，1983，12(4):229-231.

［3］潘璐.安效先教授治療小兒咳嗽十法［C］//第二十九次全國(guó)中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)大會(huì)論文集，2012:140-142.

［4］呂景山.施今墨對(duì)藥臨床經(jīng)驗(yàn)集［M］.太原:山西人民出版社，1982:1.