黃云亮教授治療不孕癥經驗擷萃

陳世龍

黃云亮，中醫世家，主任醫師，1963年畢業于北京中醫學院醫療系，現為北京中醫藥大學東直門醫院婦科教授、主任醫師。長期從事高等中醫院校的教學、臨床和科研工作。臨床以治療婦科疾病為專長，尤以擅長治療月經失調、痛經、婦女更年期綜合征、女性不孕癥等各種婦科疑難雜癥。筆者有幸跟隨黃老學習，現將黃老治療不孕癥經驗記述如下，供大家探討研究。

1 對發病機理的認識

1.1 強調沖、任、督三脈空虛，督陽不足是發病根源

多數醫家認為不孕癥多因腎虛以及氣血失調所導致，故在臨床上多應用補腎、疏肝、調理氣血的方法來治療不孕，黃老在長期臨床實踐中發現沖、任、督三脈空虛才是不孕的根本病機，正如《傅青主女科》所言:“婦人有腰酸背楚，胸滿腹脹，倦怠欲臥，百計求嗣不能如愿。人以為腰腎之慮也，誰知是任督之困乎。”《內經·骨空論》“督脈病則女子不孕”奇經八脈中的督、任、沖脈皆起于胞中，同出會陰，稱為“一源三歧”。沖為血海，任主胞胎，二脈相資，方能有子，若沖任二脈空虛則卵子缺乏物質基礎，不能發育成熟［1］。黃教授認為督脈中的陽氣是胎兒發育的原動力，督陽不足亦是不孕的重要因素，所以重視“三歧同補”是黃教授的學術特色。

1.2 五臟失調是不孕的重要原因

黃教授認為:人之五臟稟五運之氣，女子胞宮亦然也，若臟氣衰弱或不足則實難成孕，心氣衰則血氣不足，血氣不足則胎氣易動，心神衰則人常惕惕然神魂不寧，即使懷孕也常常出現墜胎現象。肝氣郁結則疏泄失常，氣血不和則沖任失養，女子以肝為先天，肝病則情緒抑郁，月經失調。《婦人大全良方》“肝藏于血，勞傷過度，血氣枯竭于內也，脾胃者后天之本也，滋養沖任之要務，其氣虛則痰濕不化阻礙氣機升降，胞宮閉塞則不能成孕”，《傅青主女科》“脾胃失生化之權，即不能消水谷以化精微矣。既不能化水谷之精微，自無津液以灌溉于胞胎之中，欲胞胎有溫暖之氣以養胚胎，必不可得。縱然受胎，而帶脈無力，亦必墮落。此脾胃虛寒之咎也”。黃教授認為肺者人身之華蓋也，相傅之官，治節出焉，不但統攝一身之氣，而且調節人體節律，是月經條暢、排卵規律的保障。《錢氏秘傳產科方書名試驗錄》“憂則傷肺，思則損脾，脾肺受傷，則血氣凝滯、憤郁怔忡、脹悶枯閉之癥生焉”。腎者先天之本也，《圣濟總錄》“婦人所以無子者，沖任不足腎氣寒也”，腎中寄人體真陰真陽，是天癸化生之場所，腎氣一虛則不能成孕矣。

1.3 精神因素影響不孕

黃教授認為精神恬淡則成孕為速，精神緊張疲憊則不易于懷孕，《濟陰綱目》“聚精之道，一曰寡欲，二曰節勞，三曰息怒，四曰慎味”。不孕對夫妻雙方都有明顯的心理影響，可以出現性生活不和諧［2］，自卑憂郁煩躁郁久必化肝火，肝火引動相火，相火動則腎元耗損，腎元耗損則不能成孕。

2 辨證論治特色

2.1 強調三歧同補序貫療法

黃教授順應婦女生理病理特點，從任、沖、督三條奇經入手，根據患者的具體體質，采取補陰，補血，補陽的手段使患者達到陰陽氣血的平衡，自古以來沖任二奇經是醫家治療女科的切入點，尤其是不孕癥受到歷代醫家的重視。但是治療不孕癥，重視督脈者很少，《類經》督脈為病，則“女子不孕，癃、痔、遺溺、嗌干”。黃教授認為督脈為陽脈之海，總督一身陽氣，認為無陽則陰氣不生，《易經》“三陽開泰，萬物得生也”。所以督脈起著溫養胞宮的重要作用，治療不孕癥必須沖、任、督三歧同補，重視督陽不足，所以在黃教授的臨床方劑中常常有鹿茸、鹿角膠等溫補督陽之品。

《內經》云:陰靜陽燥，陽生陰長，陽殺陰藏。同理，女性的生理周期也是陽生陰長，陽殺陰藏的過程，所以黃教授將女性生理周期分為四個階段，分別為月經期，姻蘊前期(卵泡期)，姻蘊期(排卵期)，姻蘊后期(黃體期)，按照周期順序給藥，稱之序貫療法。序貫療法即針對月經周期各個不同階段的生理變化而制定相應的治療方法。

第一，月經期:《傅青主女科》“夫經本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之，故經來而諸經之血盡來附益也”。“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故能有子。若為三因之邪傷其沖任之脈，則有月經不調，經量，經色失調”(《婦科心法要訣》)。黃教授認為經期乃舊血得泄，新血得生之期也，此陰陽交替之時，生化也，黃教授自擬養血調經湯，以養沖任、化瘀血為主。處方如下:黨參15 g、莪術15 g、丹參15 g、益母草15 g、當歸15 g、川芎10 g、熟地黃15 g、澤蘭12 g、川牛膝15 g、桃仁12 g、紅花12 g、肉桂10 g、炙黃芪20 g。

第二，姻蘊前期(卵泡期):經后期陰長陽消的生理變化過程離不開生殖節律運動的強弱盛衰，而生殖節律運動的強弱在很大程度上又取決于“陰長”的質與量。《內經》無陰則陽無以化，黃教授采取補沖脈為主兼補督脈，此補益陰血，更陽中求陰，促使卵泡發育，自擬育胞湯:菟絲子15 g、女貞子15 g、枸杞子15 g、當歸15 g、制何首烏15 g、熟地黃15 g、黃精15 g、黨參15 g、益母草15 g、川續斷20 g、懷牛膝15 g、紫河車10 g、淫羊藿10 g、阿膠10 g、月季花10 g、川芎10 g。

第三，姻蘊期(排卵期):《證治準繩·女科》:“天地生物，必有氤氳之時，凡婦人一月經行必有一日氤氳之侯，順而施之則成胎矣。”黃云亮認為此期法當大補督脈，兼滋沖任，此重在啟機也，督陽一盛易于排卵。《內經·生氣通天論》中的“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。黃教授創制促排卵湯:當歸15 g、丹參25 g、羌活10 g、菟絲子15 g、黨參15 g、枸杞子15 g、川續斷20 g、制何首烏15 g、益母草15 g、懷牛膝15 g、肉桂10 g、淫羊藿12 g、炙黃芪25 g、月季花12 g、紫石英20 g、鹿角霜8 g。

第四，姻蘊后期(黃體期):此期順應天地之氣，陽化陰藏，法當同補任督之脈，陰陽同補，若不孕為著床打基礎，若懷孕則促胞胎增長。黃教授創制兩固湯:熟地黃15 g、覆盆子12 g、菟絲子15 g、制何首烏15 g、當歸15 g、川續斷20 g、淫羊藿12 g、鎖陽10 g、懷牛膝15 g、山茱萸15 g、巴戟天10 g、紫石英15 g、炒杜仲12 g、阿膠10 g、黨參15 g。

黃教授以圣愈湯為主方根據患者體質以及生理周期變化，采取補陰、補陽、補氣、補血等方法使患者身體達到沖和之狀態，大大的提高了懷孕的機率。

2.2 辨五臟盈虧同調法

(1)心氣虛心神不寧，患者氣短，胸悶，嘆氣，惕惕然面色少華，在序貫方劑的基礎上加入遠志、茯神、西洋參、炒酸棗仁等品以求心氣充足心神安定。(2)肝者疏泄之本藏也，肝氣不舒者常常伴有噯氣、脅痛、乳脹、月經失調而不孕者，以上方劑中加入柴胡、香附、香櫞皮、郁金等品可起到佳效。(3)脾虛之患者后天不足也，其面色少華，氣血分散，常常伴有厭食、便溏、乏力胎孕不固，無胎心等癥，常常以序貫本方加入健脾利濕和中之品，如:白術、白扁豆、砂仁、白豆蔻以補后天而固護三歧。(4)肺者主一身之大氣，治節出焉，肺氣一虛則天日不明，人體一切節律將隨之紊亂，患者常有逆氣，月經失調，排卵異常等癥，黃教授常應用西洋參、杏仁、桑白皮、桑葉加減，應用于肺不治節而造成的不孕。(5)腎者先天之本，一身元氣之根，三歧之起點，其陽虛則畏寒，肢冷，少腹虛寒，其陰虛則潮熱盜汗，胎孕不固，其精不足則頹廢、失神、皆難成孕之由，腎陽虛者黃教授應用鹿角膠、細辛、肉桂等品補陽，陰虛則加入生地黃、知母、牡丹皮等藥養陰，腎精不足則應用黃精、制何首烏、枸杞子等品養精助孕。

2.3 重視心理疏導工作

黃教授非常重視對病人的心理疏導，并認為心理疏導對本病治療和預防有著至關重要的意義。若患者心情緊張，盼子心切，思慮過度，情緒抑郁，肝氣不舒，則氣血不暢，終使瘀血積阻胞絡，不能攝精成孕［3］。黃教授在臨床上通過對患者傾聽、鼓勵、耐心解釋、同情等方法使患者正確的認識該病，達到肝氣調達之目的，注意幫助患者解除緩解心理壓力和緊張情緒，再結合藥物治療以達到事半功倍之療效。

3 病案舉例

患者，女，35 歲，已婚。患者結婚3年未能生育而前來就診。緣于數年前曾有妊娠史，人工流產后繼發盆腔炎的既往史，患者有正常性生活也未采取避孕措施，男方各項檢查正常，精液常規正常，無生育障礙的可能。現癥見月經失調，時而三個月一行，時而一月再行，經來少腹脹痛，經時多時少，色淡，性交腹痛，下腹部有壓痛，白帶多色淡，且質清稀有腥味。腰膝酸軟，苔白膩，脈弦沉澀。經后行輸卵管通液術，有少許阻力，回流8 ml，提示輸卵管通而不暢;女方檢查基礎體溫單向，B 型超聲提示輸卵管積水，后穹隆少許積液，監測卵泡發育不正常。診其為繼發性不孕癥。辨證:三歧辨證屬督脈陽氣不足，五臟辨證屬腎陽虛衰，治法以三歧同補兼溫腎陽之法，處方如下:菟絲子15 g、女貞子15 g、枸杞子15 g、當歸15 g、制何首烏15 g、熟地黃15 g、黃精15 g、黨參15 g、益母草15 g、川續斷20 g、懷牛膝15 g、紫河車10 g、淫羊藿10 g、阿膠10 g、月季花10 g、川芎10 g、鹿角膠8 g、肉桂3 g。于患者月經后第一周開始應用，使用兩周后患者出現惡心、厭食、偏食等現象，查尿人絨毛膜促性腺激素呈陽性，婦科檢查證實懷孕，黃教授對患者進行心理疏導，囑咐其不要緊張，也不要過度興奮，順其自然。繼而應用兩固湯:熟地黃15 g、覆盆子12 g、菟絲子15 g、制何首烏15 g、當歸15 g、川續斷20 g、鎖陽10 g、懷牛膝15 g、山茱萸15 g、巴戟天10 g、炒杜仲12 g、阿膠10 g、黨參15 g、砂仁3 g、糯米10 g。服藥兩周后停藥。8 個月后患者產一男嬰身體健康。

4 討論

黃教授創建的三歧同補序貫療法補充了以往辨證方法的不足，把督脈空虛作為婦人不孕的重點病因病機，一改歷代醫家只重視沖任的觀點，并結合現代醫學理論創制序貫療法和基礎方劑，應用于月經不調和不排卵的不孕患者療效顯著，同時黃教授從傳統治療不孕的方法中汲取營養，重視五臟同調法治療不孕，尤其是黃教授重視心、肺兩臟對不孕的影響實屬創造性應用，為中醫病機學研究拓展了空間，黃教授重視身心醫學的研究成果和發展動向，對情緒心理因素造成的不孕格外重視，在臨床上采取有效的疏導如共情、轉移、傾聽等方法對患者進行心理疏導，進而取得良好療效。綜上所述，不孕是一種綜合因素造成的疾病，黃教授亦采取綜合性的方法加以治療，把辨證論治的中醫思想貫穿于治療始終，全面把握疾病本質，故應之如桴鼓，療效如神。

［1］方云蕓，黃金珠，馬潔，等.右歸丸對雄激素致排卵障礙型不孕大鼠血清E2、T 和IGF-1 的水平影響［J］.環球中醫藥，2010，3(3):194-197.

［2］任豪，喻國華.喻文球治療不育癥經驗［J］.中醫雜志，2008，49(3):205-206.

［3］李漢青.中醫對不孕癥的認識和治療癥的認識和治療［J］.環球中醫藥，2008，1(3):13-14.