運用中醫處方方法學分析馬淑然教授治療胃食管反流病的思路

石珺 王亞娟

·名醫心鑒·

運用中醫處方方法學分析馬淑然教授治療胃食管反流病的思路

石珺 王亞娟

介紹并分析馬淑然教授運用中醫處方方法學的思路和方法治療胃食管反流病的臨床經驗。圍繞“滯”、“熱”、“濕”、“瘀”、“酸”、“虛”六大關鍵因素，以證候為中心，分析胃食管反流病復雜的病因病機；以法為綱，把握胃食管反流病的治則治法；以方為例，選定胃食管反流病的處方用藥。做到上銜診斷，中握立法，下接方藥，使理法方藥有機的融為一體。開拓了診療思路，提高了療效。為臨床中醫師辨治胃食管反流病提供借鑒和指導。

胃食管反流病； 馬淑然； 中醫處方方法學； 中醫藥治療； 臨床經驗

中醫處方方法學是研究中醫選藥處方規律的一門學科。該法在方劑學的基礎上逐步發展形成，以處方方法為研究對象，從一定數量功用相近的方劑中總結提煉出共性規律。其特點是以證候為中心，剖析病機，據機立法，以方為例，依法遣藥。處方方法學上銜診斷，中握立法，下接方藥，使理法方藥有機的融為一體。對于病因病機及臨床表現較為復雜的疾病，運用中醫處方方法學可以使臨床醫生遣藥組方的思路更加明晰[1]。

胃食管反流病(gestroesophageal reflux disease，GERD)，在中醫學中歸屬于“反胃”范疇。其病因、病機，臨床表現十分復雜，是一種常見的由多種內外因素引起的疾病。本病多發，中國GERD患病率為5.77%[2]。用中醫處方方法學分析治療GERD的臨床經驗，可以極大的發揮中醫學整體觀念和辨證論治體系的優勢，提高臨床療效，現總結如下。

1 處方方法學用于治療GERD的優勢

1.1有利于分析復雜的病因病機并配以相應的治法

GERD的病因是多種并存的。有內因，也有外因；有本虛，也有標實；在臨床上一因引起病發的案例已屬少見。故在治療上不能單純的只著眼于一種或兩種病因。多因多法才是治療的關鍵。

1.2有助于根據多樣的臨床表現確定合適的方藥

GERD臨床典型癥狀為燒心、反流；非典型癥狀為噯氣、上腹痛、惡心、胸骨后痛等；食管外表現又有如慢性咳嗽、咽部異物感、聲音嘶啞等。針對虛實夾雜、寒熱錯雜的復雜臨床表現，可以不受某個方劑的約束，從中藥的基本藥性出發，有針對性地選藥，有機組合新藥方。有時所組之方看似龐雜，實際上井然有序。

1.3有益于理法方藥一一對應，化繁為簡

掌握了GERD的中醫處方方法學原則，就能夠很快從臨床病證入手，分析其醫理，從理、法、方、藥一貫而下，一氣呵成，迅速找到對應的方藥，應用于臨床。執簡馭繁，正是運用中醫處方方法學應對復雜病證的優勢所在。中醫處方學包括了辨證、立法、選藥和組方的四大環節，重視在辨證時清楚地分清主證和兼證，依據立法選用適當的藥物，分別作為相應的主藥、輔藥、佐藥和使藥。把方與法的理論用到臨床實踐上，找出制方的規律性。方只有在法的指導下才能做到“守法不守方”、“以法統方”、“方從法出、法隨證立”。

總結上述內容：中醫處方方法學的特點即在通過理確定法之后，從一定數量功用相近的方劑中總結提煉出共性規律，確定有效、適宜的經典藥物，再次組成臨床實用的奇效良方。一些基礎方也可以成為組方的一部分，靈活加減。

2 以證候為中心，正確理解GERD復雜的病因病機

GERD病機一般分為：肝氣犯胃、肝胃郁熱、脾胃濕熱、膽熱犯胃，脾胃氣虛、脾胃虛寒、胃陰不足[3]。但臨床病證大多復雜、動態、多變，往往虛實夾雜，寒熱錯雜，以上通用分型實際上分辨模糊，操作起來難中肯綮。

馬淑然教授認為GERD的發病不是單一因素所致，在疾病的發生發展過程中往往是多種病因復雜交織在一起。其中，正氣不足是本病發病的內在根據，邪氣則是發病重要條件，因此，本病正虛主要涉及“氣陰虧虛”，由于氣陰虧虛，胃食道黏膜生長動力不足，黏膜厚度下降，易被各種邪氣侵擾；本病邪實主要包括“滯”、“熱”、“濕”、“瘀”、“酸”五個方面。當“滯”、“熱”、“濕”、“瘀”等邪氣侵及胃、食道，則易發胃酸分泌失常、并易對胃食道黏膜造成損傷，具體而言，主要分為以下方面：

滯癥為先：GERD初期階段多表現為肝氣犯胃，其基本病機為肝胃氣滯，胃不降濁而氣逆于上。《四明心法》說:“凡為吞酸，盡屬肝木，曲直作酸也。胃屬土，肝屬木，二者相互制約。”《血證論》曰：“木之性疏泄，食氣入胃，全賴木氣以疏泄之……”肝氣犯胃早就被廣大醫家認識，一則肝氣疏泄失常，肝氣郁結，氣機不暢，影響脾胃升降功能；二則肝氣過盛，疏泄太過致肝氣橫逆犯脾胃，引起脾胃升降失常[4]。

熱癥突出：肝胃氣滯郁而化熱，因而出現熱癥的臨床表現。《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”引起熱癥的原因主要有肝胃郁熱、脾胃濕熱、膽熱犯胃，臨床上主要表現為胃脘脹痛，口苦嘔惡，泛酸燒心，心煩易怒，脈弦或弦數，舌紅苔黃膩。

濕癥常見：由于肝氣郁滯日久疏泄失常，影響脾運化水濕的功能，就會出現濕癥的臨床表現，濕阻于胃，胃失和降，氣逆于上則引發GERD。濕邪致病近年也被越來越多的醫家認識：恣食肥甘，或饑飽無常，或長期嗜酒均引發濕邪泛濫，主要體現為惡心納呆、胸悶肢懶，舌苔厚膩，脈象滑或者滑數。引發原因痰濕困脾或者氣虛，陽虛或者外感濕邪，引發脾虛濕重。

瘀癥明顯：肝氣郁滯無力推動血行，致使瘀血阻滯脈絡。《靈樞·百病始生》云:“卒然外中于寒，若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散。”在此主要論述的是瘀為致病機制，瘀的主要表現為噯氣、泛酸、胸悶不舒、伴胸骨后刺痛，舌質紫暗、可見瘀點，脈象弦澀。常見氣滯血瘀、氣虛血瘀、熱壅血瘀、寒凝血瘀等證。

酸癥為特點：GERD的病機中以胃酸分泌過多為主要特點，由于胃酸多，常易侵蝕胃食道黏膜，出現胃痛及食道燒灼感、反酸。因此酸癥成為GERD主要的病機特點。結合現代醫學治療經驗，在臨床上運用抑酸藥均能起到緩解或消除癥狀、促進黏膜愈合及維持愈合狀態的作用[2]。提示胃酸過多，是胃食管反流的重要因素。

虛癥關鍵：由于氣陰虧虛，胃食道黏膜自我保護下降，易被各種邪氣侵犯。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中云“胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病”,“百病為標，胃虛為本”。由于氣虛則胃黏膜生長動力不足，陰虛則胃黏膜生長的物質基礎匱乏，所以氣陰虛是各種致病因素侵襲胃食道黏膜的前提和基礎。氣虛的主要表現為：飲食稍多即吐，食后腹脹神疲乏力，語聲低微，飲食不馨，大便溏薄，脈細弱，舌淡紅。陰虛的主要表現為：時作干嘔，咽干口燥，煩渴思飲，嘈雜似饑，饑不欲食，舌紅無苔或津少，脈細數。

3 以法為綱，明確把握GERD治則治法

根據上述分析，導致胃食管反流的疾病全過程中涉及的主要的病理因素是“滯”、“熱”、“濕”、“瘀”、“酸”、“虛”。這些因素往往相互交織,難以截然分開,因此,在臨床辨證時,就應該以這些證候要素為中心，確定相應的治法。GERD治則主要有消滯、清熱、祛濕、活血、制酸、補虛。

消滯法大致分為為疏肝和胃、調和肝脾、健脾消痞等法。清熱之法可為清臟腑熱、清熱燥濕等。祛濕之法主要有芳香化濕、利水滲濕、行氣化濕、健脾化濕、溫陽化濕等。活血祛瘀之法可以有涼血活血、溫經活血、活血通絡、養血活血等。制酸之法可以參考中藥藥理學，結合臨床，選用可以起到抑制胃酸、保護胃黏膜的藥物。補虛之法包括補氣、養血、滋陰、溫陽、健脾、補腎、補肺等。特別提出的是滋陰養血法和溫陽法的妙用。

4 以方為例，準確選定GERD處方用藥

根據處方方法學原理，在深入研究并全部掌握GERD臨床辨證分型的普遍規律后，從中抽提出關鍵病理因素，根據關鍵病理因素之“理”確定相應之“法”，然后，從一定數量功用相近的方劑中總結提煉出共性規律，確定有效、適宜的經典藥物，再根據臨床病人的具體臨床表現，再次組成臨床實用的奇效良方。

4.1消滯基礎方藥

根據調和肝脾方為柴胡疏肝散、健脾消痞方為枳術丸，總結得出消滯的主藥：柴胡、枳殼、枳實。柴胡于《神農本草經》述：“主心腹，去腸中結氣，飲食積聚、寒熱邪氣，推陳致新……”枳殼、枳實于《本草綱目》中記載：“大抵其功能皆能利氣……氣行則痞脹消……枳殼利腸胃……”現代藥理研究柴胡有明顯的利膽、抗肝損傷、抗脂肪肝的作用[5]57；枳殼抑制胃酸分泌，從而保護食管黏膜[5]240。

4.2祛熱基礎方藥

根據清熱代表方左金丸(肝胃火盛)，龍膽瀉肝湯(肝膽火盛)，總結得出清熱的主藥：黃芩(泄火解毒)、黃連(泄心胃之火，善清中焦濕熱)、黃柏(清熱燥濕，善治濕熱腹痛)，龍膽草(泄肝火燥濕)。據《神農本草經》記載黃柏“主五臟腸胃中積熱”；《藥品化義》記載龍膽草“專泄肝膽之火”。現代藥理研究表明，黃芩具有抗炎[6]、鎮靜、降壓、保肝、利膽、抗腫瘤的作用[5]79。黃連具有利膽、治療菌痢、抗潰瘍的作用[5]80；少量龍膽草能增強胃液分泌，促進消化[5]82。黃芩、黃連、黃柏均具有抑制幽門螺旋桿菌的作用[7]。

4.3祛濕基礎方藥

根據祛濕代表方平胃散、參苓術甘湯、二陳湯等方劑，總結得出祛濕的主藥：藿香(芳香化濕)，白術(健脾祛濕)，茯苓、生薏苡仁(利水滲濕)，半夏(祛濕化痰)。《本草圖經》記載藿香“治脾胃嘔吐，為重要之藥”；《神農本草經》記錄茯苓“主胸脅逆氣……”《本草綱目》載“薏米仁，陽明藥也，能健脾益胃”；《本草匯言》記載白術“乃扶植脾胃，散濕除痞，消食除痞之要藥”；《本草圖經》示陳皮“療嘔噦反胃嘈雜”；《藥性論》記載半夏“消痰，開胃健脾，止嘔吐”。現代藥理研究表明：茯苓抗潰瘍、鎮靜[5]197；藿香揮發油能刺激胃粘膜，對胃腸有解痙的作用[5]187；白術強壯脾胃，調節胃腸運動[5]419；陳皮有抗潰瘍的作用[5]238；半夏有鎮吐、顯著增強腸道輸送能力之功效[8]。

4.4祛瘀基礎方藥

根據活血化瘀代表方血府逐瘀湯(胸中瘀血)、少腹逐瘀湯(少腹瘀血)、丹參飲(心腹諸痛)總結得出主要用藥：桃仁(活血化瘀、潤腸通便)、丹參(活血止痛)。據《神農本草經》記載丹參“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿”。現代藥理研究表明，丹參有擴張胃黏膜血管，降低胃酸度，抑制胃蛋白酶活性，促進潰瘍愈合[9〗的作用。活血化瘀的常用單品三七可增加胃、食管黏膜血流量，改善微循環，加速炎癥吸收[10]。

4.5制酸基礎方藥

根據抑制胃酸的代表方劑為烏貝散[11]，主藥為海螵蛸、浙貝母，常用藥為瓦楞子。《本經逢原》中描述瓦楞子“其殼煅灰，治積年胃脘瘀血疼痛”。《現代實用中藥》描述海螵蛸“為制酸藥，對胃酸過多，胃潰瘍有效”。藥理研究：瓦楞子所含的碳酸鈣能中和胃酸，促進潰瘍面愈合，改變胃內容物的pH值，降低胃蛋白酶活性[5]352。浙貝母提取物可抑制小鼠胃潰瘍形成[5]343。

4.6補虛基礎方藥

根據益氣健脾代表方四君子湯，養血代表方四物湯，滋陰代表方增液湯、六味地黃丸、滋腎丸，溫補陽氣的代表方四逆湯、金匱腎氣丸等方劑，總結得出補虛的主藥：白芍、當歸(血虛)；黃芪、大棗、黨參、白術(氣虛)；沙參、麥冬(陰虛)；干姜、桑寄生、川續斷(陽虛)。白芍在《本草備要》記載有“補血，瀉肝，益脾，斂肝陰”之功；《日華子本草》記載當歸“破惡血、養新血……腸胃冷”；《本草綱目》記載“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也：益元氣；二也：壯脾胃……”； 《神農本草經》記載大棗“主心腹邪氣，安中養脾”；《本草匯言》中記載沙參“治一切陰虛火炎……為滿、不食”；《本草正義》記載麥冬“其味大甘，膏脂濃郁，故專補胃陰，滋津液……”；《本草求真》記載“干姜，大熱無毒，守而不走，凡胃中虛冷……同歸芍則能入氣而生血”；《本草從新》記載黨參“主補中益氣，和脾胃”；《本草正義》也記錄為“力能補脾養胃……健脾運而不燥”。現代藥理研究：麥冬促進胃腸推進[5]458；干姜浸劑具有顯著止嘔吐的作用，對胃黏膜有保護的作用，并能抑制胃液酸度和胃液分泌[5]228；黨參具有調節胃腸運動，抗潰瘍，抗輻射之功效[5]416。

4.7根據中醫處方方法學確定方藥

根據上述處方方法學所確立的證侯要素、治法以及適宜的代表藥物，在組方時，注重君臣佐使之藥的選擇及用量。在確立君藥時，要遵循強效、廣效、數量少三原則。此外，君藥還具有動態可變性的特性。同一首方劑根據不同的主治方向，君藥可以發生變化[12]。同一病人隨著病程主證的演變，根據治法的動態變化，君臣佐使藥也在發生著動態變化。可以在針對“滯”、“熱”、“濕”、“瘀”、“酸”、“虛”病癥的主次，結合藥物的獨特作用特點，在每個環節下的共性藥物中，選擇具有個性、針對性的主藥、輔藥以及次要藥物，組成新的有效的經驗方劑。如此則方證對應，既照顧了各個病證要素，又有主次之分，環環相扣，無偏倚之弊。

5 病案舉隅

患者，男，62。初診：2012年12月10日，胃脹1年，于各大醫院反復醫治收效甚微，上級醫院診斷為“胃十二指腸球部潰瘍伴糜爛，反流性食管炎”，患者訴進食后或者生氣后胃脹加重，泛酸惡心，偶有針扎樣疼痛，胃中灼熱但喜溫食，口苦咽干，進食時必多喝湯汁飯菜方可下咽，大便干，小便可。舌淡暗苔薄白膩，右脈沉弦滑、左脈沉弦緩。西醫診斷：胃十二指腸球部潰瘍伴糜爛，反流性食管炎。中醫診斷：反胃。中醫辨證：寒熱錯雜。治療方法：寒熱平調，消痞散結，抑酸止痛。處方：半夏10 g、黃芩15 g、黃連10 g、干姜5 g、大棗10 g、黨參15 g、石斛10 g、沙參15 g、麥冬15 g、柴胡10 g、香附10 g、枳實10 g、當歸10 g、三七粉沖服3 g、丹參15 g、 生黃芪15 g、陳皮10 g、生白術10 g、海螵蛸15 g、浙貝母15 g、煅瓦楞子先煎30 g、炙甘草15 g。7劑，每天1劑，溫服。

二診：2012年12月17日，病人自訴胃反酸明顯好轉，灼熱感大減，針扎樣疼痛愈，便干減。依舊有口苦咽干癥狀，喜溫食，進食時無需必靠湯汁輔助，因家中偶遇難事，心情稍有壓抑，舌質淡紅苔薄白，右脈弦，左脈沉。原方去石斛、沙參、白術，加郁金10 g、白梅花10 g。7劑，每天1劑，溫服。

按 此醫案屬于反胃病(胃食管反流病)。從病因病機來看，初診時，病人兼具“濕”、“滯”、“熱”、 “瘀”、“酸”、“虛”六種病理因素。濕邪侵犯脾胃，故出現惡心、反酸，濕濁之氣上蒸于舌，故出現白膩苔，濕盛則見滑脈；氣滯主要表現在生氣后加重，氣逆不降則出現弦脈；濕阻氣郁化熱，故患者胃中灼熱，口苦咽干；瘀血內阻于胃，故見刺痛，舌質暗；患者進食時必多喝湯汁飯菜方可下咽屬陰虛之象，氣虛則表現為舌淡。故辨證為本虛標實，寒熱錯雜之證。氣陰兩虛為本，熱、瘀、濕、滯、酸為標。從治則治法來看，整個病程要謹守消滯、清熱、祛濕、活血、制酸、補虛六大治療法則，重在驅邪，兼以扶正。從選方用藥來看，重用祛濕化痰之半夏(為君)、輔以清熱之黃芩、黃連，溫陽之干姜(為臣)、助以大棗、黨參補脾虛，柴胡、香附、枳實疏肝理氣，當歸補血活血，丹參、三七粉活血化瘀，石斛、沙參、麥冬滋胃陰，生黃芪補氣虛，生白術健脾利濕，體現了治療寒熱錯雜，調和腸胃之半夏泄心湯，行氣疏肝、和血理氣之柴胡疏肝散，制胃酸止胃痛常用方烏貝散之意。二診(服藥七日后)根據癥狀，脈象，考慮患者陰虛、濕濁明顯好轉。因有外界刺激，患者肝郁不減，故目前在治法上應加大疏肝的力度。處方方法仍以治療寒熱錯雜為主，加疏肝和血藥為臣，佐以滋陰、補氣、活血、祛濕、制酸。即君藥不變，臣藥為疏肝和血藥物，將原臣藥調整為佐藥。繼服7劑后，患者自訴諸癥均已消失，心情舒暢，納眠均可。

[1]楊陽,馬淑然,楊楨，等.濕疹辨治經驗之處方方法學辨析[J].中醫雜志,2013,54(12):1010-1013.

[2]趙潤栓，高楠楠.從“六腑以通為用”談胃食管反流病的中醫藥治療[J].中醫雜志，2011，52(15):1332-1333.

[3]何占德,陶春祥.中醫藥治療胃食管反流病[J].陜西中醫學院學報,2012,35(5):22-24.

[4]朱秀英.從肝脾論治功能性消化不良[J].江西中醫藥，2005，3(36)：45.

[5]黃兆勝.中藥學[M].北京：人民衛生出版社，2002：57，240，79，80，82，197，187，419，238，352，343，458，228，416.

[6]江蘇新醫學院.中藥大辭典[M].上海：上海人民出版社，1977：2019.

[7]潘虹.中西醫治療幽門螺旋桿菌研究進展[J].實用中醫內科雜志，2011，25(2)：49-50.

[8]黃曉梅.柴平左金湯治療膽汁反流性胃炎58例[J].實用中醫內科雜志，2011，25(10)：50.

[9]朱芳，張華.降逆和胃法治療反流性食管炎73例[J].中醫雜志，2012，53(4)：338.

[10]唐艷萍，弓艷霞，李淑紅，等.復方白及糊對反流性食管炎模型大鼠食管黏膜的影響[J].中醫雜志，2011，52(15)：1312-1315.

[11]趙耀平.徐進康教授從肝脾論治慢性胃炎經驗[J].實用中醫內科雜志，2011，25(2)：12.

[12]楊楨，高琳，李慶業.試論方劑君藥的構成要件[J].中國中醫基礎醫學雜志，2010，16(8)：653-655.

(本文編輯：蒲曉田)

北京朝陽區著名中醫藥專家下基層暨學術經驗繼承工程資助項目；國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目(劉燕池名醫傳承工作室)；北京市中醫管理局劉燕池名醫傳承工作站建設項目

北京市朝陽區安貞社區衛生服務中心中醫科(石珺)，婦科(王亞娟)

石珺(1984-)，女，本科，住院醫師。研究方向：中醫內科。E-mail：13581583264@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.02.017

2013-09-23)