以臨床護理路徑為工作模式在臨床實踐中的若干問題探討

李彩珍，李美紅，廖秀蘭，潘衛(wèi)兵

（深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518118）

以臨床護理路徑為工作模式在臨床實踐中的若干問題探討

李彩珍，李美紅，廖秀蘭，潘衛(wèi)兵

（深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518118）

總結(jié)了某醫(yī)院泌尿外科在以臨床護理路徑為工作模式實施過程中的問題，從臨床護理路徑的制定、實施的內(nèi)外部條件、護士現(xiàn)狀、評價標準方面進行了分析，認為在目前宏觀體制環(huán)境下，醫(yī)院管理層要改變觀念，為病種相對簡單、診療比較規(guī)范的科室實施臨床路徑創(chuàng)造條件，建成示范性科室，讓醫(yī)院逐漸進入良性循環(huán)發(fā)展的軌道。

臨床實踐；臨床護理路徑；護理工作模式

護理工作模式是一種為了滿足患者的護理要求，提高護理工作質(zhì)量和效率，根據(jù)護理人員的工作能力和數(shù)量，設計出各種結(jié)構(gòu)的工作分配方式。護理工作模式的發(fā)展歷史自護理學科建立以來在短短的幾十年中經(jīng)過了功能制護理→小組制護理→責任制護理→整體護理的過程，總的特點是突破了以疾病為中心的護理，轉(zhuǎn)向以人、環(huán)境、健康和護理為基本概念，以人為中心的護理[1]。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，要求護理模式發(fā)生相應的變化，以適應其發(fā)展的需要。臨床路徑(CP)作為一種高品質(zhì)、高效率、低成本的健康服務模式，符合“以患者為中心”和“以人為本”的醫(yī)療原則，符合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的總體目標。2011年初按照衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導原則(試行)》的要求，我科實行了首批單病種的臨床路徑，經(jīng)過2年多的實踐，發(fā)現(xiàn)以臨床護理路徑(CNP)為工作模式的患者住院日、住院費用、醫(yī)療護理質(zhì)量比較恒定，同時滿意度明顯比其他患者高，達到優(yōu)質(zhì)護理服務目標要求。但要以臨床護理路徑為工作模式在臨床護理工作中全面推開，目前還有很多實際困難，筆者將試點工作中存在的問題探討如下：

1 問題

1.1 醫(yī)院和科室層面領導、醫(yī)生沒有大范圍開展臨床路徑的積極性 原因：(1)外部環(huán)境：政府對醫(yī)院投入不足，同時醫(yī)院又要生存和發(fā)展，所以各醫(yī)院都有逐利的沖動，都在追求利益最大化；此外現(xiàn)行的醫(yī)療保險支付方式大部分仍是按收費項目付費，不存在美國醫(yī)院形式的定額付費的壓力。所以現(xiàn)階段各醫(yī)院未主動擴大范圍，主動將大部分病種實施臨床路徑的動力，縱使實施CP也只限部分病種，也是礙于行政干預的壓力。(2)內(nèi)部環(huán)境：一方面，CP的推開在一定時間、一定程度上會使科室的經(jīng)濟效益降低，影響績效；而且傳統(tǒng)的醫(yī)療模式以醫(yī)生為主，醫(yī)生對患者的診療和檢查有絕對的決定權(quán)力，CP的實施限制了醫(yī)生在診療行為上的自主性和隨意性，從而影響一些醫(yī)生的隱性收入，導致科室領導和部分一線醫(yī)生實施CP的動力不足。另一方面，實施臨床路徑科室的醫(yī)護人員既要書寫傳統(tǒng)的病歷或護理記錄，又要填寫路徑表單，增加了工作量；實施臨床路徑后還要收集各種數(shù)據(jù)、召集各相關專家分析數(shù)據(jù)、討論變異的原因、改進臨床路徑版本等，均增加了工作環(huán)節(jié)及工作量。本來臨床一線醫(yī)護人員就不足，實施臨床路徑后顯得工作壓力更大，但待遇并沒有相應提高，所以影響積極性。以臨床護理路徑為工作模式首先要有具合理性和科學性的護理路徑文本，護理路徑文本即是臨床路徑(CP)的三篇(醫(yī)療篇、患者篇、護理篇)之一的護理篇。臨床路徑側(cè)重于醫(yī)療護理的標準化，開展的兩大目的是降低費用與保證質(zhì)量[1]，實施的主角主要是醫(yī)生和護士，醫(yī)生沒有意愿實施臨床路徑，僅由護理部開發(fā)應用，那勢必臨床護理路徑在實施過程中因用藥、飲食等醫(yī)囑的隨意性就易發(fā)生變異，其效果也會減半[2]。

1.2 目前臨床護理工作模式下的護士現(xiàn)狀對實施臨床護理路徑起著消極的影響 護士重治療，輕護理，依賴醫(yī)囑工作，沒有完全對患者負責。大部分缺乏臨床思維、獨立思考、判斷和決定、溝通的能力。此外，還有相當一部分護士基礎知識和理論薄弱，再加上一直以來護士和醫(yī)生的習慣性的心理定位和心理定勢，不敢或不能與醫(yī)生討論和研究問題。護士老的服務理念，傳統(tǒng)的工作思路、工作習慣等潛移默化的對臨床護理路徑的順利實施起著消極的影響。一旦執(zhí)行中的臨床護理路徑出現(xiàn)偏差，就不知所措，不懂或不敢跟醫(yī)生或醫(yī)技科室的人員溝通以盡量糾偏；更不知如何向患者解釋、交代，一昧的等著高年資護士或護士長去溝通解決。

1.3 制定臨床護理路徑的培訓不夠和標準不好把握 雖然有臨床路徑方面的培訓和相關文獻報道，但基本上都是講臨床路徑的概念、如何實施、優(yōu)缺點等，鮮有制定臨床路徑、改進路徑等牽涉具體內(nèi)容的講座或報道。臨床路徑是采用循證醫(yī)學依據(jù)，執(zhí)行診療標準，并與有關醫(yī)療科室和醫(yī)技科室共商診療的結(jié)果，但CP也只是針對某個病種或手術制定的具有一定工作順序和時間要求的程序化、標準化的診療計劃。此標準具體到每一個患者也還只是指南，是一個框架，因為人是復雜的，縱使患者得的是同一種病，但每個患者的病情、經(jīng)歷、生活條件、經(jīng)濟狀況等都不可能一樣，對治療護理和健康需求都不同，“以患者為中心”的醫(yī)療護理原則，就是要求根據(jù)每個患者的具體情況，再制定出精細化、甚至個性化臨床路徑，根據(jù)現(xiàn)有的工作條件和人員理論水平和技術水平要做到很難。此外，為了減少書寫工作量，欲將臨床護理路徑表單取代護理記錄或與護理記錄合二為一，只有把技術操作常規(guī)、天天要做的護理基礎活動寫進日常表里去，但這樣做不符合病歷書寫規(guī)范，而且也不容易羅列進去。閻惠中[3]認為臨床路徑日常表要簡明，只建議做什么，不必寫怎么做，不應追求不易做到的完美。

1.4 無相應的流程質(zhì)量考核標準以保證流程質(zhì)量 做好流程質(zhì)量管理，可使護理質(zhì)量更有保障而且省力。查閱文獻發(fā)現(xiàn)報道臨床路徑的評價標準基本上集中在患者的住院天數(shù)、住院費用、滿意度等終末指標，鮮有具體的流程質(zhì)量指標報道，無法對流程質(zhì)量進行量化評價，無法建立有效的監(jiān)控機制，因此無法保證流程質(zhì)量，不利于變異的控制和臨床路徑的持續(xù)改進，影響臨床路徑的完善和推廣。

1.5 組織架構(gòu)、規(guī)章制度不全，跨學科聯(lián)合整體為患者服務不易做到 以臨床護理路徑為工作模式得以順利實施并取得預期效果，離不開相關學科的支持，跨學科聯(lián)合整體為患者服務是臨床路徑的基本出發(fā)點和基本要求，要做到這一點就要全院總動員，不只是醫(yī)、護、技，還有行政、后勤服務。但如果沒有院領導的重視和支持，沒有制度保障很難做到。

2 建 議

2.1 醫(yī)院領導層要改變觀念，充分認識到實施臨床路徑積極的一面和對長遠利益的影響 加強醫(yī)院管理層的培訓，首先使他們認識到實施CP積極的一面和對醫(yī)院長遠利益的影響，熟悉CP的管理方法。既然實施臨床路徑是國家衛(wèi)生部為了緩解群眾看病難看病貴的改革措施，臨床路徑正被愈來愈多的公立醫(yī)院醫(yī)護人員接受、實施，況且實施臨床路徑的結(jié)果如提高質(zhì)量、保證安全、提高滿意度也是各醫(yī)院追求的目標，是醫(yī)院生存之本。龐湘協(xié)等[4]將臨床上多見的、簡單的、處理方法差異小的疾病納入路徑管理，疑難雜癥納入個案管理，發(fā)現(xiàn)用臨床路徑管理科室常見病、多發(fā)病可明顯提高醫(yī)療護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生，況且可以使臨床一線醫(yī)生有更多的時間和精力研究疑難復雜病癥，促進自身業(yè)務水平的提高。公立醫(yī)院的改革肯定會越來越深入，醫(yī)保付費制度肯定也會越來越完善?，F(xiàn)在，醫(yī)保付費也在嘗試單病種定價付費，況且為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本的健康服務模式是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的總體目標，是一種趨勢。所以各公立醫(yī)院為了生存發(fā)展遲早都會主動尋找降低成本又能保證質(zhì)量和提高滿意度、適合大眾的一種醫(yī)療護理服務模式。

2.2 加強各層級護士培訓和改革護士的績效分配，調(diào)動護士實施新工作模式的積極性 首先要改變護士不自信和底氣不足的局面。要建立護士的自信就要有牢固的基礎知識和基本理論、基本技能，所以要做好各層級護士的培訓計劃，不能走過場。緊緊圍繞臨床工作需要和護士的薄弱環(huán)節(jié)來培訓，注重床邊實踐和床邊訓練，在床邊反復實踐、考核、學習，循環(huán)往復，不但鞏固基礎知識、掌握與不同的人打交道時的溝通技巧，同時還要培養(yǎng)護士獨立思考和評判的能力，增強自信，打破護士自己原有的心理定位和定勢，做到敢于和醫(yī)生討論問題。改革護士的績效分配方法，在所有護士均管床管患者的前提下，績效分配向標準化管理患者并得到患者肯定的管床護士傾斜，這樣，每個護士才會主動尋找減少工作遺漏和提高效率、提高工作質(zhì)量和患者滿意度的工作模式或方法，CNP正是這樣的一種工作模式。

2.3 先制定標準化的CP，在實踐中不斷改進、完善，使路徑向科學化、精細化邁進 CP本是多學科協(xié)作的一種綜合服務計劃，因此制定路徑內(nèi)容時最好由臨床科室某個專家牽頭，召集各相關科室專家一起討論，按照循證醫(yī)學依據(jù)、診療指南、護理常規(guī)、醫(yī)院的設備、技術水平等來制定，重點是避免“過度檢查”和“不合理用藥”現(xiàn)象。路徑制定好后科室采取“邊實踐、邊完善、邊總結(jié)、邊提高”實時監(jiān)管項目進展情況，充分發(fā)揮集體的力量，持續(xù)改進，使路徑向科學化、精細化邁進。

2.4 在實施過程中逐漸建立合理的流程質(zhì)量管理體系 根據(jù)預期的最終目標，在實施過程中不斷收集對質(zhì)量和終末目標有影響的項目或數(shù)據(jù)，如每天的藥品費用、耗材費用、關鍵檢查的健康教育知曉情況等。由專人收集、統(tǒng)計，每周進行一次分析、討論，不斷篩選有用的評價項目和評價標準，使臨床路徑的管理成為動態(tài)循環(huán)的過程，而不流于形式，利于變異的控制和臨床路徑的持續(xù)改進，不斷完善臨床路徑。

2.5 建立健全架構(gòu)和制度以保障協(xié)作，并建立培訓和激勵機制，調(diào)動醫(yī)護人員積極性 多學科工作人員協(xié)作的意識、程度和能力是制約CP實施的關鍵因素。領導重視當然好，任何問題都容易解決，但最好有制度保障，所以要建立健全的組織架構(gòu)和規(guī)章制度。同時，加強對醫(yī)護人員在執(zhí)行路徑方面的培訓，以提高認識和實施水平。醫(yī)院管理層要認識到實施CP在提高質(zhì)量、保證安全、提高患者滿意度方面的價值和患者口碑方面的社會效益。將一些病種相對簡單、診療比較規(guī)范的科室如普外科、泌尿外科、產(chǎn)科等納入路徑管理，鼓勵這些科室規(guī)范化、標準化管理，鼓勵其成為院內(nèi)甚至更大區(qū)域內(nèi)的示范性的優(yōu)質(zhì)服務科室，形成一定的名氣后，再通過這些科室的社會效益來帶動經(jīng)濟效益，使醫(yī)院良性循環(huán)發(fā)展。因此，為了調(diào)動科室領導和員工創(chuàng)建標準化管理科室的積極性，創(chuàng)建初期醫(yī)院領導層一定不能讓這些科室和員工吃虧，績效分配向標準化管理的科室傾斜，可以按進入CP的病例數(shù)給予補償，使績效工資保持中等以上水平。臨床路徑作為一種新的醫(yī)療工作模式已日見普及并展現(xiàn)出確定無疑的前景[5]，但其設計和執(zhí)行均存在一定的難度和挑戰(zhàn)，如何才能順暢實施還需不斷實踐和總結(jié)。

[1]文淑娟.護理工作模式的現(xiàn)狀分析及發(fā)展思考[J].護理研究, 2009,23(4C):1046-1048.

[2]楊 燕,何惠蓉.臨床路徑實施中存在的問題與對策[J].護理研究,2006,20(10):2795-2796.

[3]閻惠中.關于臨床路徑的三個問題[J].中國醫(yī)院,2011,15(12): 24-26.

[4]龐湘?zhèn)b,時軍輝,喻滔濤.探討臨床護理路徑在實施過程中存在的問題及對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(12):343-344.

[5]杜邵敏,翟云起,張桂榮,等.實施臨床路徑的思考與展望[J].當代醫(yī)學,2009,15(1):22-23.

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1003—6350（2014）10—1556—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0605

2013-11-04)

2013年度深圳市坪山新區(qū)科研孵化項目（編號：201345）

李彩珍。E-mail：1147873235@qq.com