腫瘤多學科會診制度的實踐探討

□何毅剛HE Yi-gang 孫延榮SUN Yan-rong

隨著癌癥認知領域的發展和科學技術的進步，世界衛生組織已經將腫瘤定義為一種長期的慢性疾病。目前，腫瘤患者的5年存活率提高仍不明顯[1]，在腫瘤治療中還存在隨意性、不規范性和重技術、輕服務，重數據、輕感受的現象[2]，醫院缺乏與患者的充分溝通，缺乏讓患者掌握疾病的醫學知識和規范治療的教育，導致良好的治療方案未能在實踐中充分實施。國家衛生部開展的三級甲等醫院評審中，將腫瘤多學科診療作為檢查的核心指標，可見，腫瘤的規范性治療的重要性和迫切性[3]。我院開展腫瘤多學科會診制度已運行了三年，收到了良好的效果，對延長患者生存期，提高生活質量具有重要意義。

多學科綜合治療的起源

多學科綜合治療源于上世紀90年代，美國率先提出了這個概念。目前，“多學科綜合治療”已成為國外腫瘤治療的主流趨勢。在國內，也已經有少數醫院開始嘗試這樣一種治療模式，但要成功運轉，并不容易。多學科綜合治療（簡稱 MDT）需要一個多學科團隊，是指由來自普外科、腫瘤內科、放療科、放射科、病理科、內鏡中心等多個相關科室的醫生組成工作組，根據患者的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、臨床分期和發展趨向，結合細胞分子生物學的改變，有計劃地、合理地應用各種治療手段[4]。

1.腫瘤的新認識。隨著社會不斷發展，疾病也在不斷變化，由于腫瘤發病率的升高，逐漸發現，目前醫院分科的模式有時并不那么盡如人意，尤其是對于腫瘤，這種關乎整個身體的全身性疾病，并不是簡單的“頭疼醫頭腳疼醫腳”的問題。就現有醫療水平而言，開刀其實并不難，難就難在開完刀之后，患者的生存率能有多少。所以，醫生的討論很多以“生存率”為中心展開。比如腫瘤藥物的使用，以往大家都會想到可怕的化療，“不要說老百姓，專業人士也很恐懼，因為化療的毒副反應確實很大?！比缭诮Y腸癌患者身上，就存在失訪、隨意停藥換藥或過量用藥等情況，使良好的手術效果付之東流，患者飽受疾病復發、轉移、不良反應的困擾。據了解，全球腫瘤?？埔堰_成共識：生命質量成為腫瘤患者治療和康復結局的評價指標[5]，現代醫學模式已從傳統的“配合治療及護理”提升為“治療疾病本身的同時，關注患者生活質量。”

2.腫瘤疾病需重視規范治療?；寄[瘤并非屬于不治之癥。由于人們偏激的觀念和固執的思維，一提到某人患了“癌癥”，人們自然會想到馬上手術、化療、放療。積極治療是必要的，但人們包括患者和其家屬對采取“攻擊性治療”后，對腫瘤患者的生存質量有多大的影響知之甚少，雖然人們的主觀愿望是既延長壽命，又提高生存質量。但就目前醫學水平要實現這個愿望仍要付出極大努力。由于腫瘤患者在不同醫院，醫生注重?？频闹委熃涷灒斐芍委煼桨覆槐M相同，所以治療后的效果很難做出有效判定，因此將腫瘤治療納入規范性治療已是當前急需解決的問題。

3.腫瘤的臨床路徑診療。2012 年10月，衛生部下發了《關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見》，就臨床路徑管理的覆蓋面、專業和病種數、病例入組率和完成率、路徑完善等提出進一步要求。臨床路徑進入全速推進的新階段后，不僅承載著持續改進服務體系、控制不合理醫療費用的歷史使命，同時又不得不直面如何保持積極性的現實難題。一方面，如何變政府主導管理為醫院自主管理，從根本上提高醫護人員對臨床路徑的認識和重視，是臨床路徑持續發展的關鍵；另一方面，一些臨床路徑的入徑和診療標準，又因難以適應臨床實際而備受質疑。實施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化，并可以提高醫院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制，縮短患者住院周期，降低費用[6]。

主要做法

1.會診對象。所有來院初次確診的惡性腫瘤患者，或在其它醫院已確診后來我院治療的惡性腫瘤患者（包括門診患者）。

2.會診內容。一是主管醫生詳細匯報患者病史，提出會診目的和重點討論問題，原則上只討論腫瘤患者的序貫治療流程，不涉及治療的具體細節。二是參加會診專家討論確定腫瘤的規范化診斷、序貫治療方案、下步治療需要完善的檢查和觀察療效需要檢測的指標。三是主持人總結發言，確定患者本次討論后的診療流程和診療方案，收治科室按照討論意見安排后續序貫治療。四是認真做好登記。主管醫生依據會診意見填寫《腫瘤多學科會診建議書》，并由參加討論人員逐一簽字確認。此外，收治科室要做好討論記錄并記入病程；腫瘤中心負責填寫《腫瘤多學科會診登記表》?！赌[瘤多學科會診建議書》一式兩份，一份由收治科室入病歷歸檔，一份由患者保存作為后續治療的依據。

3.會診流程

3.1 腫瘤中心固定一名高職醫師負責腫瘤患者多學科會診討論的組織、協調工作，并負責主持病例討論，由主管醫師或首診醫師負責記錄并匯總專家意見，另配置1名護士負責腫瘤患者登記統計工作。

3.2 收治科室初次確診的腫瘤患者，由該患者主管醫師填寫《腫瘤患者會診申請書》，經科室主任/住院總醫師簽字后向腫瘤中心提請會診討論并準備病歷資料；門診確診的惡性腫瘤患者，由接診醫生填寫《腫瘤患者會診申請書》，經科室主任簽字后向腫瘤中心提請會診討論并準備相關資料。

3.3 由腫瘤中心負責人確定時間和參加人員，職能科室醫務部通知相關科室及人員準時參加。

3.4 參加會診人員。門診惡性腫瘤患者會診由首診醫師和腫瘤中心1名高職醫師參加，住院惡性腫瘤患者會診由主管醫師、所在科室1名高職醫師、腫瘤中心1名高職醫師參加。會診可根據患者病情邀請其它相關專業人員參加討論，需化療者應有臨床藥師參加。

4.會診時限。為了有效縮短平均住院日和術前平均住院日，住院腫瘤患者多學科會診討論原則上應在腫瘤確診后24小時內申請，每天14：30之前提出申請的，腫瘤會診中心24小時內安排會診，14：30以后提出申請的，36小時內安排，節假日順延。門診確診的惡性腫瘤患者原則上在收治入院前提交申請，腫瘤會診中心接到申請后12小時內安排會診。特殊情況需延后的，必須在會診登記中注明原因。

多學科診療資料分析

1.數據采集方法。利用Access作為會診病例基本信息記錄軟件，采集會診時間、申請會診科室、患者姓名、患者住院 /急診病歷號、參加會診科室、醫師姓名、職稱等信息。根據所記錄病歷號于醫院病案室采集住院患者病案首頁信息，通過查閱急診病歷采集相關急診患者信息。

2.分析方法。采用SPSS13.0作為分析軟件，對資料中的數據進行頻數分析。

3.會診結果。我院自2010年實施腫瘤多學科會診制度，到2014年3月共組織會診病人377例，其中男性214例，占56.8%；女性163例，占43.2%；男、女比例為1：0.76。對確診腫瘤患者，采取多學科會診序貫治療方案，確保腫瘤患者得到最優的治療方案，提高治療后的生存質量。

表1 初診腫瘤患者會診后首選治療方案對比

表2 應邀參加多學科聯合會診的臨床科室前十位排序

討論

本院是一所大型綜合三級甲等醫院，年門診量逾100萬人次，門診醫師工作量大，給每個病人診治的時間有限。而病人往往由于病情復雜涉及多個?？?，常常多次在各個專科反復排隊候診。因此，需要采用多學科、跨專業協作的戰略來解決各種臨床問題。醫療質量不僅關系病人的生命安危，而且是直接影響醫院發展的重要因素。

1.加強組織領導，促進診療規范。腫瘤患者多學科會診工作不僅是等級醫院評審的重要內容，也是提高診療水平、規范診療流程的重要途徑，對于提高醫療質量、強化醫療安全、降低醫保費、縮短住院日具有重要作用。職能部門要求科室要嚴格按照通知要求，認真開展腫瘤患者多學科會診工作，逐步實現腫瘤患者多學科會診工作常態化、規范化、標準化。

2.認真組織實施，確保效果有益。要求科室選派對腫瘤診療經驗豐富的醫務人員參加會診討論，特別是腫瘤中心要固定一名副高職稱以上人員認真組織、協調好會診討論。收治科室要認真準備病例資料，詳細記錄討論情況，嚴格執行會診意見，防止和克服敷衍、應付、推諉等現象的發生。由于各科室在腫瘤患者診療工作中各有專長、特色明顯，所以在會診工作中，各科室要注重加強交流和學習，把會診討論作為業務學習和技術培訓的重要內容，組織全科相關人員積極參與，以達到共同提高、相互促進的目的。此外，腫瘤中心要適時舉辦腫瘤患者化療、放療相關內容的講座，提高腫瘤醫院診療總體水平。

3.安排定期檢查，落實獎懲責任。機關結合科級績效考評工作對腫瘤患者多學科會診工作進行定期檢查和抽查，如發現有應該會診討論而未開展會診的病例，無論患者診療方案是否正確，診療效果是否良好，都要納入科級績效考評實施相應懲罰，對于科室如有無故不接受會診邀請，不參加會診討論等情況的，按照醫療核心制度有關規定，加大對會診醫生及科主任的處罰力度。

4.遵循心理—病理管理醫學模式。傳統的生物醫學模式正不斷向生物-心理-社會醫學模式轉變。綜合性醫院的患者約有三分之一伴有精神障礙或心理問題，因此，在積極治療軀體疾病的同時，適當對病人進行心理輔導[7]。對會診后住院的患者，安排專職人員及會診醫師深入病房探望；對門診治療患者，定期打電話詢問病情。這些人性化服務措施體現了醫院對患者的關心重視，給患者以心理安慰，使其親身感受到了醫院對患者認真負責的承諾，從身心方面均得到了治療。協助解決患者的心理問題，提高了軀體疾病的療效，提高了多學科診斷治療水平。

5.加強診療質量持續改進。堅持醫師首診負責制度，要求首診醫師認真細致地診治病人，提高首診確診率；定期組織召開醫療質量分析討論會，對多學科會診醫療缺陷進行認真分析討論，確保醫療質量的穩步提高；積極創造條件，組織開展多種形式的教育培訓活動，提高本院在職醫師醫療水平[8]；整合資源優勢，組織專家對典型疑難病例開展專題討論，分析個案，不斷提高醫療水平；加強對腫瘤多學科會診的管理，進一步完善各項細則措施[9]，確保醫療質量的提高。

1 Department of Health．Manual for cancer services 2004［M］．London：Department of Health，2004：8

2 徐茂，尤明春，馬萬兵.多學科專家組診療模式在腫瘤診療活動中的實踐[J].東南國防醫藥，2013,15(2)：157-158

3 王國華，龍開超，王繼華，等.新形勢下醫院學科建設的發展思路與策略[J].中國醫院管理，2013,33(6)：62-63

4 Minsky BD．Multidisciplinary case teams：An approach to the future management of advanced colorectal cancer[J].Br J Cancer，1998,77(2)：1-4

5 朱堯武，何小寧，楊宇飛，等.晚期惡性腫瘤中醫療效評價指標的篩選[J].現代中西醫結合雜志，2012,21(36)：4005-4008

6 張燕，何秋山，任群，等.臨床路徑在惡性腫瘤醫療保險費用控制中的作用[J].現代醫院管理，2010,8(4)：40-42

7 雷潔潔，等.晚期腫瘤患者及家屬的心理干預對患者生活質量的影響[J].現代診斷與治療，2013,(12)

8 王翔，李健，趙光斌，等.大型綜合性醫院全科醫生規范化培訓模式探索[J].實用醫院臨床雜志，2013,10(5)：276-278

9 本刊編輯部.多學科協作綜合醫療模式——MDT的探討[J].中國普外基礎與臨床雜志，2007,14(1)：31