有創—無創序貫機械通氣治慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者療效

張立軍　陳英華　王亞偉

[摘 要] 目的：觀察應用有創-無創序貫機械通氣方法治療COPD合并呼吸衰竭患者的療效。方法：以2010年2月至2010年12月在我院接受治療的慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭76例患者為研究對象，隨機分為2組。對照組行有創正壓通氣治療，治療組行有創機械通氣達到切換點拔管后繼續行無創序貫通氣治療。觀察兩組患者機械通氣時間、住院時間、脫機成功率、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率等指標。結果：治療組與對照組的VAP發生率分別是3例（7.89%）和10例（26.31%），脫機成功率分別是36（94.73%）和30（78.94%），機械通氣時間分別是（11.01±3.71）d和（14.77±3.53）d，總住院時間分別是（17.50±3.67）d和（20.32±4.15）d，2組各項指標差異有統計學意義P<0.05。 結論：在PIC窗指導下有創-無創序貫通氣治療，能顯著減少通氣時間，縮短住院時間，提高脫機成功率，降低VAP發生率，提高患者搶救成功率。

[關鍵詞] 序貫機械通氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

中圖分類號：R562 文獻標識碼：B 文章編號：2055-5200（2014）02-042-03

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種多發病，病程長，反復發作不僅給患者身心帶來危害，而且加重患者經濟負擔。COPD常因感染等因素誘發急性加重合并呼吸衰竭癥狀。控制感染、糾正呼吸衰竭、行有創機械通氣是臨床治療的主要措施。為觀察COPD合并呼吸衰竭患者應用有創-無創序貫通氣治療的療效，將我院2010年2月至2010年12月收治的76例COPD合并呼吸衰患者，應用兩種通氣方法進行治療，療效分析比較如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年2月至2010年12月在我院治療的76例COPD合并呼吸衰竭患者，所有患者均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2002版）中的診斷標準[1]，PaO2 ≤60mmHg，PaCO2 ≥50mmHg ，符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準，符合氣管插管和機械通氣的指征。胸片顯示有支氣管-肺部感染的表現，且至少符合下列一項指標：（1）痰量增多，痰色變黃或濃稠。（2）體溫大于38度。（3）外周血白細胞>10×109/L或中性粒細胞>80%。按隨機數字表法將患者分為對照組38例，治療組38例。對照組38例，男性22例、女性16例，年齡53～76歲，平均年齡為（61.35±5.12）歲；治療組38例，男性23例、女性15例；年齡50～76歲，平均年齡為（61.84±5.08）歲。兩組患者性別、年齡、病情嚴重程度、合并癥等比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 所有患者入院后均予以抗菌藥物以及解痙平喘、祛痰、營養支持、維持水電解質和酸堿平衡等治療。有合并癥者請相關專業醫師會診，協同治療。兩組患者均進行氣管插管行有創機械通氣，呼吸機通氣模式為：SMIV+PSV+PEEP，根據患者通氣狀況，血氣分析結果和患者耐受狀態調整吸氧濃度、呼吸頻率、呼氣末正壓。

1.2.2 治療組 當患者出現肺部感染控制窗（PIC）時， 改用NIPPV。選用BipapVision呼吸機（美國偉康公司生產）無創呼吸機和口鼻面罩行無創通氣，設定S/T模式，氧濃度為35%～45%，呼吸頻率16～20次/min ， 吸氣壓力從8cmH2O逐漸升高22cmH2O，呼氣壓力2～5cmH2O，根據患者血氣分析結果調整呼吸機參數，逐漸縮短通氣時間直到撤機[2]。

1.2.3 對照組 采用美國鳥牌Vela型呼吸機，肺部感染控制窗出現后，仍繼續常規給予IPPV，逐步降低SIMV設定頻率，患者耐受后切換為PSV模式，再逐步降低壓力支持水平至6～8 cmH2O，觀察4h以上，如病情穩定可撤機拔管[3]，吸氧治療。

1.2.4 肺部感染控制窗的評定 患者每1- 2d拍攝一次床旁的X線片，至少出現下述的一種情況[4]。支氣管-肺部感染影比治療前有明顯吸收，且無明顯的融合斑片影；患者的痰量比治療前減少，而且痰變稀薄，同時黏度降低；患者的體溫比之前有所下降且低于38℃；患者的外周血的白細胞的計數≤10×109 /L。

1.3 觀察指標

記錄機械通氣時間、住院時間、脫機成功率、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率等指標。

1.4 統計方法

將所有數據均錄入到SPSS17.0軟件進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，率比較采用X2檢驗，P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 機械通氣時間和住院時間比較

治療組和對照組機械通氣時間分別是（11.01±3.71）d和（14.77±3.53）d，總住院時間分別是（17.50±3.67）d和（20.32±4.15）d，2組各項指標差異有統計學意義P<0.05。見表1。

表1 兩組機械通氣時間、住院時間比較（x±s，d）

組別 例數 機械通氣時間 住院時間

對照組 38 14.77±3.53 20.32±4.15

治療組 38 11.01±3.71 17.50±3.67

t值 4.526 3.137

P值 0.000 0.002

注：治療組為序貫通氣組，對照組為有創機械通氣組

2.2 患者預后情況比較

治療組和對照組脫機成功率分別是94.73%和78.94%，VAP發生率分別是7.89%和26.31%，兩組差異有統計學意義（P<0.05 ）。死亡率差異無統計學意義（P>0.05 ），見表2。

表2 兩組患者預后情況比較（n，%）

組別 例數 脫機成功率 VAP發生率 死亡率

對照組 38 30（78.94） 10（26.31） 2（5.26）

治療組 38 36（94.73） 3（7.89） 1（2.63）

X2值 4.14 4.55 0.00

P值 <0.05 <0.05 >0.05

注：治療組為序貫通氣組，對照組為有創機械通氣組

3 討論

對于COPD合并呼吸衰竭的患者， 傳統的內科保守治療效果很差[5]，所以應該首選氣管插管機械通氣治療，人工氣道的建立與管理有利于氣道濕化和清除氣道分泌物，從而保持呼吸道的通暢[6]，氣管插管有創通氣可有效緩解機體缺氧，清除肺內潴留CO2，緩解呼吸肌疲勞，及時挽救患者生命。但插管留置和有創機械通氣時間過長，則會導致呼吸機相關性肺炎發生機率增加，對患者的肺功能造成損傷[7]，從而導致撤機困難。此外，一些患者因為呼吸肌功能未完全恢復正常，拔管后需再次氣管插管，使患者撤機過程反復[8]，所以為縮短人工氣道通氣，當出現PIC時改用無創正壓通氣，有效避免人工機械通氣所致并發癥，減少VAP的發生。

有創-無創序貫通氣是指患者建立人工氣道行有創機械通氣時，出現肺部感染控制窗（PIC ）后但未達到撤機標準前即拔出氣管插管，改用無創正壓通氣然后逐漸撤機的方式[9]。目前認為有創-無創序貫通氣成功的關鍵是掌握從有創轉為無創的切換點即感染控制窗（PIC ）的出現。正接受IPPV的患者只要符合PIC窗條件，即可改用無創通氣[10] 。

有創-無創序貫機械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭可分為兩個過程，首先是應用建立人工氣道機械通氣改善低氧血癥和CO2潴留，人工氣道的建立可以較好地引流痰液和改善通氣，使感染迅速得到控制。觀察患者的呼吸、神志、咳嗽反射是否有力、氣道分泌物是否明顯減少、血氧飽和度及血氣分析結果等[11]，之后出現肺部感染控制窗（PIC）、通氣功能有所改善，呼吸肌疲勞未糾正但仍需機械輔助通氣時，及時改用無創呼吸機輔助通氣，有創-無創序貫性機械通氣避免了兩種通氣模式的缺陷，減少了VAP的發生率，使得以后可能發生的氣道和肺部相關感染和其他并發癥概率大大減少[12]。

通過兩組對照研究發現，應用有創-無創序貫通氣方法治療COPD合并呼吸衰竭患者，VAP等并發癥少，脫機成功率較高，患者住院時間短，利于患者早日康復出院。

參 考 文 獻

[1] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2002，25（8）：453-460.

[2] 王柏磊.有創-無創序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的療效[J].海南醫學院學報，2012，18（7）：891-893.

[3] 高云虎，唐小宇，于劍鳳，等.應用有創-無創序貫通氣治療24例COPD的臨床觀察[J].現代醫藥衛生，2009，25（17）：2634-2635.

[4] 丁宏輝，余天峰，黃建強.有創后序貫無創機械通氣治療重度，COPD并呼吸衰竭患者的臨床療效觀察[J]河北醫學，2006.12（6）：102-104.

[5] 魏景亮，李彬，李德正.COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭三種治療方法效果觀察[J].山東醫藥，2008，48（26）：84-85.

[6] 姚小英，李善群，殷少軍，等.無創性經面罩機械通氣在慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭合并多發性肺大泡中的應用[J].廣西醫學，2002，24（6）：890-891.

[7] 沈進，傅靜奕.無創機械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察[J].華西醫學，2009，12（4）：61-62.

[8] 王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創與無創序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究 [J].中華結核和呼吸雜志，2000，23（4）：212-216.

[9] 肖關.序貫機械通氣治療呼吸衰竭11例護理體會[J].內科，2008，3（1）：139-140.

[10] 有創-無創序貫機械通氣多中心研究協作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創與無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29（1）：14-18.

[11] 高建蓉，鐘永紅，郭翠珍，等.阻塞性肺疾病患者社會支持狀況調查及對策[J].齊魯護理雜志，2010，16（5）：13.

[12] 鄒石海，周瑞，陳平，等.以肺部感染控制窗為切換點進行有創-無創序貫治療在COPD呼吸衰竭中的應用[J].中南大學學報（醫學版），2006，31（1）：120-124.

表2 兩組患者預后情況比較（n，%）

組別 例數 脫機成功率 VAP發生率 死亡率

對照組 38 30（78.94） 10（26.31） 2（5.26）

治療組 38 36（94.73） 3（7.89） 1（2.63）

X2值 4.14 4.55 0.00

P值 <0.05 <0.05 >0.05

注：治療組為序貫通氣組，對照組為有創機械通氣組

3 討論

對于COPD合并呼吸衰竭的患者， 傳統的內科保守治療效果很差[5]，所以應該首選氣管插管機械通氣治療，人工氣道的建立與管理有利于氣道濕化和清除氣道分泌物，從而保持呼吸道的通暢[6]，氣管插管有創通氣可有效緩解機體缺氧，清除肺內潴留CO2，緩解呼吸肌疲勞，及時挽救患者生命。但插管留置和有創機械通氣時間過長，則會導致呼吸機相關性肺炎發生機率增加，對患者的肺功能造成損傷[7]，從而導致撤機困難。此外，一些患者因為呼吸肌功能未完全恢復正常，拔管后需再次氣管插管，使患者撤機過程反復[8]，所以為縮短人工氣道通氣，當出現PIC時改用無創正壓通氣，有效避免人工機械通氣所致并發癥，減少VAP的發生。

有創-無創序貫通氣是指患者建立人工氣道行有創機械通氣時，出現肺部感染控制窗（PIC ）后但未達到撤機標準前即拔出氣管插管，改用無創正壓通氣然后逐漸撤機的方式[9]。目前認為有創-無創序貫通氣成功的關鍵是掌握從有創轉為無創的切換點即感染控制窗（PIC ）的出現。正接受IPPV的患者只要符合PIC窗條件，即可改用無創通氣[10] 。

有創-無創序貫機械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭可分為兩個過程，首先是應用建立人工氣道機械通氣改善低氧血癥和CO2潴留，人工氣道的建立可以較好地引流痰液和改善通氣，使感染迅速得到控制。觀察患者的呼吸、神志、咳嗽反射是否有力、氣道分泌物是否明顯減少、血氧飽和度及血氣分析結果等[11]，之后出現肺部感染控制窗（PIC）、通氣功能有所改善，呼吸肌疲勞未糾正但仍需機械輔助通氣時，及時改用無創呼吸機輔助通氣，有創-無創序貫性機械通氣避免了兩種通氣模式的缺陷，減少了VAP的發生率，使得以后可能發生的氣道和肺部相關感染和其他并發癥概率大大減少[12]。

通過兩組對照研究發現，應用有創-無創序貫通氣方法治療COPD合并呼吸衰竭患者，VAP等并發癥少，脫機成功率較高，患者住院時間短，利于患者早日康復出院。

參 考 文 獻

[1] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2002，25（8）：453-460.

[2] 王柏磊.有創-無創序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的療效[J].海南醫學院學報，2012，18（7）：891-893.

[3] 高云虎，唐小宇，于劍鳳，等.應用有創-無創序貫通氣治療24例COPD的臨床觀察[J].現代醫藥衛生，2009，25（17）：2634-2635.

[4] 丁宏輝，余天峰，黃建強.有創后序貫無創機械通氣治療重度，COPD并呼吸衰竭患者的臨床療效觀察[J]河北醫學，2006.12（6）：102-104.

[5] 魏景亮，李彬，李德正.COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭三種治療方法效果觀察[J].山東醫藥，2008，48（26）：84-85.

[6] 姚小英，李善群，殷少軍，等.無創性經面罩機械通氣在慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭合并多發性肺大泡中的應用[J].廣西醫學，2002，24（6）：890-891.

[7] 沈進，傅靜奕.無創機械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察[J].華西醫學，2009，12（4）：61-62.

[8] 王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創與無創序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究 [J].中華結核和呼吸雜志，2000，23（4）：212-216.

[9] 肖關.序貫機械通氣治療呼吸衰竭11例護理體會[J].內科，2008，3（1）：139-140.

[10] 有創-無創序貫機械通氣多中心研究協作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創與無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29（1）：14-18.

[11] 高建蓉，鐘永紅，郭翠珍，等.阻塞性肺疾病患者社會支持狀況調查及對策[J].齊魯護理雜志，2010，16（5）：13.

[12] 鄒石海，周瑞，陳平，等.以肺部感染控制窗為切換點進行有創-無創序貫治療在COPD呼吸衰竭中的應用[J].中南大學學報（醫學版），2006，31（1）：120-124.

表2 兩組患者預后情況比較（n，%）

組別 例數 脫機成功率 VAP發生率 死亡率

對照組 38 30（78.94） 10（26.31） 2（5.26）

治療組 38 36（94.73） 3（7.89） 1（2.63）

X2值 4.14 4.55 0.00

P值 <0.05 <0.05 >0.05

注：治療組為序貫通氣組，對照組為有創機械通氣組

3 討論

對于COPD合并呼吸衰竭的患者， 傳統的內科保守治療效果很差[5]，所以應該首選氣管插管機械通氣治療，人工氣道的建立與管理有利于氣道濕化和清除氣道分泌物，從而保持呼吸道的通暢[6]，氣管插管有創通氣可有效緩解機體缺氧，清除肺內潴留CO2，緩解呼吸肌疲勞，及時挽救患者生命。但插管留置和有創機械通氣時間過長，則會導致呼吸機相關性肺炎發生機率增加，對患者的肺功能造成損傷[7]，從而導致撤機困難。此外，一些患者因為呼吸肌功能未完全恢復正常，拔管后需再次氣管插管，使患者撤機過程反復[8]，所以為縮短人工氣道通氣，當出現PIC時改用無創正壓通氣，有效避免人工機械通氣所致并發癥，減少VAP的發生。

有創-無創序貫通氣是指患者建立人工氣道行有創機械通氣時，出現肺部感染控制窗（PIC ）后但未達到撤機標準前即拔出氣管插管，改用無創正壓通氣然后逐漸撤機的方式[9]。目前認為有創-無創序貫通氣成功的關鍵是掌握從有創轉為無創的切換點即感染控制窗（PIC ）的出現。正接受IPPV的患者只要符合PIC窗條件，即可改用無創通氣[10] 。

有創-無創序貫機械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭可分為兩個過程，首先是應用建立人工氣道機械通氣改善低氧血癥和CO2潴留，人工氣道的建立可以較好地引流痰液和改善通氣，使感染迅速得到控制。觀察患者的呼吸、神志、咳嗽反射是否有力、氣道分泌物是否明顯減少、血氧飽和度及血氣分析結果等[11]，之后出現肺部感染控制窗（PIC）、通氣功能有所改善，呼吸肌疲勞未糾正但仍需機械輔助通氣時，及時改用無創呼吸機輔助通氣，有創-無創序貫性機械通氣避免了兩種通氣模式的缺陷，減少了VAP的發生率，使得以后可能發生的氣道和肺部相關感染和其他并發癥概率大大減少[12]。

通過兩組對照研究發現，應用有創-無創序貫通氣方法治療COPD合并呼吸衰竭患者，VAP等并發癥少，脫機成功率較高，患者住院時間短，利于患者早日康復出院。

參 考 文 獻

[1] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2002，25（8）：453-460.

[2] 王柏磊.有創-無創序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的療效[J].海南醫學院學報，2012，18（7）：891-893.

[3] 高云虎，唐小宇，于劍鳳，等.應用有創-無創序貫通氣治療24例COPD的臨床觀察[J].現代醫藥衛生，2009，25（17）：2634-2635.

[4] 丁宏輝，余天峰，黃建強.有創后序貫無創機械通氣治療重度，COPD并呼吸衰竭患者的臨床療效觀察[J]河北醫學，2006.12（6）：102-104.

[5] 魏景亮，李彬，李德正.COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭三種治療方法效果觀察[J].山東醫藥，2008，48（26）：84-85.

[6] 姚小英，李善群，殷少軍，等.無創性經面罩機械通氣在慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭合并多發性肺大泡中的應用[J].廣西醫學，2002，24（6）：890-891.

[7] 沈進，傅靜奕.無創機械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察[J].華西醫學，2009，12（4）：61-62.

[8] 王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創與無創序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究 [J].中華結核和呼吸雜志，2000，23（4）：212-216.

[9] 肖關.序貫機械通氣治療呼吸衰竭11例護理體會[J].內科，2008，3（1）：139-140.

[10] 有創-無創序貫機械通氣多中心研究協作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創與無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29（1）：14-18.

[11] 高建蓉，鐘永紅，郭翠珍，等.阻塞性肺疾病患者社會支持狀況調查及對策[J].齊魯護理雜志，2010，16（5）：13.

[12] 鄒石海，周瑞，陳平，等.以肺部感染控制窗為切換點進行有創-無創序貫治療在COPD呼吸衰竭中的應用[J].中南大學學報（醫學版），2006，31（1）：120-124.