子宮腺肌瘤病灶大小與切除術式選擇

趙年芳　邱嬌嬌　盧志敏

[摘 要] 目的：探討不同子宮腺肌瘤病灶切除術對子宮腺肌癥的治療效果，旨在提高療效，減少復發。方法：選擇2009年1月至2012年6月于我醫院行子宮腺肌瘤病灶切除術患者80例，按照病灶是否>6cm，將患者分為2組，每組內患者以隨機數字表法再分為腹腔鏡和開腹手術2組。觀察比較2種術式的手術時間、出血量、術后住院時間、子宮復舊時間。結果：瘤體最大徑≤6cm的，腔鏡手術組的手術時間、術中出血量明顯小于開腹手術，差異具有統計學意義（P<0.05），2種術式的術后住院時間、術后子宮復舊時間差異無統計學意義（P>0.05）。瘤體最大徑>6cm的，開腹組手術時間和術后子宮復舊時間低于腹腔鏡組，2組差異有統計學意義，不同術式術中出血量、術后住院時間差異無統計學意義。結論：瘤體最大徑≤6cm選擇腹腔鏡手術可縮短手術時間，減少出血。瘤體最大徑>6cm則開腹手術效果優于腹腔鏡手術，應綜合考慮患者的總體狀況，制定出最佳的治療方案。

[關鍵詞] 子宮腺肌瘤；腹腔鏡；手術

中圖分類號：R713.4 文獻標識碼：B 文章編號：2055-5200（2014）02-083-03

近年來子宮腺肌瘤發病率有上升趨勢，中青年患者增多。臨床表現為痛經、月經過多、子宮增大和不孕等，給患者帶來極大的痛苦，隨著人們對生活質量要求提高，許多年輕婦女對保留子宮及生育功能極為重視，且子宮腺肌瘤無假包膜，與周圍組織界線不清，給醫生手術治療帶來一定困難。研究子宮腺肌瘤切除術式選擇對臨床有一定指導價值，本文以我院收治的80例子宮腺肌瘤病灶切除術患者為研究對象，針對不同瘤體大小的術式選擇進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年6月在我醫院行子宮腺肌瘤切除術患者80例。入選患者基本癥狀為中度或重度痛經[1]或（和）月經量過多。按照彩超及雙合診檢查將患者分為2組：瘤體最大徑≤6cm組和瘤體最大徑>6cm組，每組各40例患者。每組患者采用隨機數字表法采取不同術式，20例行開腹手術患者，20例行腹腔鏡手術。瘤體最大徑≤6cm組年齡 32～45歲，平均 （42±3.0） 歲；瘤體最大徑>6cm組年齡 32～47歲，平均（42±2.8）歲。兩組患者的年齡、癥狀等一般資料比較，差異無統計學意義（ P >0.05）。

1.2 術前處理

所有患者均行雙合診及彩超檢查，了解瘤體大小、位置及子宮與周圍組織關系等，常規行宮頸細胞學檢查排除宮頸病變。月經干凈3天入院，入院后陰道清洗3天，術前清潔灌腸，禁食水8小時，術后常規送病理檢查確診。術后1月、2月行B超檢查了解病灶切口愈合情況。

1.3 手術方法

腹腔鏡組全麻成功后，取頭低臀高位，腹壁取3～4個穿刺孔，充二氧化碳氣體，放入腔鏡及其他器械，病變多數位于子宮后壁，必要時舉宮，在腺肌瘤邊緣肌層注射垂體后葉素12U加20mL生理鹽水，合并高血壓患者注射催產素20U加20mL生理鹽水。用單極電鉤橫行切開腺肌瘤中間達肌腺瘤組織深部正常子宮肌層，用有齒抓鉗提起切口邊緣漿肌層組織，用剪刀沿漿膜下梭形逐漸剔除腺肌瘤組織，此處質地較軟，且易出血，切除全部病灶[2]。最大徑>6cm的病灶因切除的組織較多，應予以修剪整形，若穿透子宮內膜，則用電鉤電凝切口周邊子宮內膜，2-0可吸收線縫合深肌層，1-0可吸收線縫合淺肌層及漿膜層。防止形成死腔，創面覆蓋透明質酸酶防止粘連，放出二氧化碳氣體，取出穿刺鞘，縫合創口。

開腹手術切口根據瘤體大小取4～7cm大小恥上橫切口，手感質地較硬及有巧克力樣液體聚集地為腺肌瘤病變區，梭形切除病灶。對于穿透子宮內膜的和腹腔鏡手術組一樣處理切口。最大徑>6cm的瘤體切除后，每針縫合時由助手將兩側切口擠攏，利于術者將縫線拉緊，減少死腔及縫線將切口肌層拉破?？p合完畢，創面覆蓋透明質酸酶，依次關閉腹腔，縫合皮下脂肪及皮膚。所有患者術前半小時開始使用抗生素至術后 48小時，穿透子宮內膜用藥72小時。

1.4 臨床觀察指標

術中失血量、手術時間、術后住院日，術后子宮復舊時間。

1.5 統計學分析

采用SPSS13.0統計分析軟件進行分析，計量資料以均數 ± 標準差（x±s）表示，兩樣本比較應用t檢驗、率間比較用x2檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 瘤體最大徑≤6cm組不同術式比較

2組均順利完成手術，腹腔鏡組無一例中轉開腹。腹腔鏡組平均手術時間為35±6min，術中平均出血量50±3 mL。與開腹手術相比手術時間短，術中出血量少，二者間差異有統計學意義（P<0.05），但腹腔鏡組術后住院時間及術后子宮復舊時間與開腹手術比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具體數據見表1。

所有標本病檢結果均為子宮腺肌瘤。所有病例均接受隨訪。術后1個月月經均恢復正常，并復查B超子宮大小恢復正常，子宮切口質地均勻，術后患者滿意度高。

2.2 瘤體最大徑>6.0cm組不同術式比較

腹腔鏡組均順利完成手術，無一例中轉開腹。術后2組住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），手術時間、術中出血量，術后子宮復舊時間與開腹手術組差異具有統計學意義（p<0.05）。所有病例均隨訪2月。術后1個月月經均恢復正常，術后1月復查B超腹腔鏡組有10例子宮切口有混雜回聲，低回聲，開腹組20例回聲均勻，腹腔鏡組6例術后2月再次復查B超查，子宮切口質地均勻。術后子宮復舊時間腹腔鏡組明顯長于開腹組。數據見表2。

3 討論

子宮腺肌瘤發病平均年齡42.8歲，發病有年輕化趨勢[3] ，發病年齡年輕化，使越來越多的子宮腺肌瘤患者要求保守治療。在各種保守治療中，病灶切除術和子宮動脈栓塞療效更明顯，維持時間更長，而前者妊娠率和分娩率更高[4]。子宮腺肌瘤剔除能盡可能地保留患者子宮及保持患者的生育能力，維持內分泌穩定，避免了子宮切除手術所致的卵巢功能衰退，使患者免于過早進入絕經期，有助于提高生活質量[5] 。 隨著婦科醫師縫合技術的提高及治療經驗提高，腹腔鏡下剔除子宮腺肌瘤已成可能。

子宮腺肌瘤子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層，因局部反復出血導致病灶周圍纖維組織增生，故與周圍肌層無明顯界限，手術時難以剝除[6]。給醫生手術治療帶來一定困難。若腺肌瘤最大徑>6cm，腔鏡尋找邊界沒有直接手感，腹腔鏡縫合沒有助手配合擠攏切口，使縫線拉緊時間長，且不容易縫合精密，導致腔鏡手術較開腹手術組縫合時間長，術中出血量較開腹組多，患者術后貧血，身體恢復時間長，且增加了治療費用。切口縫合后易留下死腔，術后子宮復舊時間長。許多患者有多個腺肌瘤或合并子宮小肌瘤，腹腔鏡無精細觸覺，易遺留小的病灶，增加了以后再次手術機率。若剝離時穿透子宮內膜，電切切口邊緣子宮內膜，可以減少復發。術中為減少出血量，在手術部位注射垂體后葉素可減少出血[7]。

因腹腔鏡手術腹腔干擾少，切口小，術后患者疼痛輕，腸管功能恢復時間短，術后患者滿意度高，對于瘤體最大徑≤6cm的患者腹腔鏡剔除病灶是最好的選擇，能盡可能地保留患者子宮及患者的生育能力。然而，腹腔鏡手術并不適用于所有情況，且其對操作的要求較高。對于最大徑>6cm的腺肌瘤術中操作時間長，術中出血多，縫合時易留死腔，患者術后恢復時間長。因此，在實際臨床工作中，要根據患者的具體情況進行分析，綜合考慮患者的總體狀況，從而制定出最佳治療方案。

參 考 文 獻

[1] 吳燕.痛經[M].//曹澤毅.中華婦產科學.北京：人民衛生出版社，1999：2219.

[2] 冷金花，郎景和.子宮腺肌病的手術治療[J].實用婦產科雜志.2006，41（6）：424.

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[4] 呂嬿，冷金華，戴毅，等.腹腔鏡保守治療子宮腺肌瘤療效觀察[J]中國實用婦科與產科雜志.2011，27（10）：753-756.

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[6] 樂杰，謝幸，林仲秋.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社.2008：332.

[7] Takeuchi H，Kitade M，Kikuchi I，et al. Laparoscopic adenomyomectomy and hysteroplasty： a novel method [J].J Minim Invasive Gynecol，2006，13（2）：150-154.

子宮腺肌瘤子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層，因局部反復出血導致病灶周圍纖維組織增生，故與周圍肌層無明顯界限，手術時難以剝除[6]。給醫生手術治療帶來一定困難。若腺肌瘤最大徑>6cm，腔鏡尋找邊界沒有直接手感，腹腔鏡縫合沒有助手配合擠攏切口，使縫線拉緊時間長，且不容易縫合精密，導致腔鏡手術較開腹手術組縫合時間長，術中出血量較開腹組多，患者術后貧血，身體恢復時間長，且增加了治療費用。切口縫合后易留下死腔，術后子宮復舊時間長。許多患者有多個腺肌瘤或合并子宮小肌瘤，腹腔鏡無精細觸覺，易遺留小的病灶，增加了以后再次手術機率。若剝離時穿透子宮內膜，電切切口邊緣子宮內膜，可以減少復發。術中為減少出血量，在手術部位注射垂體后葉素可減少出血[7]。

因腹腔鏡手術腹腔干擾少，切口小，術后患者疼痛輕，腸管功能恢復時間短，術后患者滿意度高，對于瘤體最大徑≤6cm的患者腹腔鏡剔除病灶是最好的選擇，能盡可能地保留患者子宮及患者的生育能力。然而，腹腔鏡手術并不適用于所有情況，且其對操作的要求較高。對于最大徑>6cm的腺肌瘤術中操作時間長，術中出血多，縫合時易留死腔，患者術后恢復時間長。因此，在實際臨床工作中，要根據患者的具體情況進行分析，綜合考慮患者的總體狀況，從而制定出最佳治療方案。

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[6] 樂杰，謝幸，林仲秋.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社.2008：332.

[7] Takeuchi H，Kitade M，Kikuchi I，et al. Laparoscopic adenomyomectomy and hysteroplasty： a novel method [J].J Minim Invasive Gynecol，2006，13（2）：150-154.

子宮腺肌瘤子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層，因局部反復出血導致病灶周圍纖維組織增生，故與周圍肌層無明顯界限，手術時難以剝除[6]。給醫生手術治療帶來一定困難。若腺肌瘤最大徑>6cm，腔鏡尋找邊界沒有直接手感，腹腔鏡縫合沒有助手配合擠攏切口，使縫線拉緊時間長，且不容易縫合精密，導致腔鏡手術較開腹手術組縫合時間長，術中出血量較開腹組多，患者術后貧血，身體恢復時間長，且增加了治療費用。切口縫合后易留下死腔，術后子宮復舊時間長。許多患者有多個腺肌瘤或合并子宮小肌瘤，腹腔鏡無精細觸覺，易遺留小的病灶，增加了以后再次手術機率。若剝離時穿透子宮內膜，電切切口邊緣子宮內膜，可以減少復發。術中為減少出血量，在手術部位注射垂體后葉素可減少出血[7]。

因腹腔鏡手術腹腔干擾少，切口小，術后患者疼痛輕，腸管功能恢復時間短，術后患者滿意度高，對于瘤體最大徑≤6cm的患者腹腔鏡剔除病灶是最好的選擇，能盡可能地保留患者子宮及患者的生育能力。然而，腹腔鏡手術并不適用于所有情況，且其對操作的要求較高。對于最大徑>6cm的腺肌瘤術中操作時間長，術中出血多，縫合時易留死腔，患者術后恢復時間長。因此，在實際臨床工作中，要根據患者的具體情況進行分析，綜合考慮患者的總體狀況，從而制定出最佳治療方案。

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