上消化道出血內鏡治療后再出血的危險因素分析

三亞市崖城鎮衛生院消化內科(572025) 陳宗銜

近年來，消化道內鏡介入診治上消化道出血得到不斷發展，但是通過內鏡治療后仍有10%～30%的患者會發生再出血[1]，病情更加垂危，病死率也明顯升高。為此，有必要摸清上消化道出血內鏡治療后再出血的危險因素，對早期預防和治療上消化道再出血具有重要的意義，現將研究結果報告如下。

對象和方法

1.研究對象 選擇我院2010年1月-2012年12月采用消化內鏡治療的215例上消化道出血的患者，其中男性患者120例，女性患者95例，年齡最小的患者45歲，年齡最大的患者78歲，平均年齡(57.8±9.8)歲。納入標準：所有患者均為非靜脈曲張性上消化道出血，胃鏡下表現為動脈噴血(Ⅰa)45例、活動性滲血(Ⅰb)127例和血管滲漏(Ⅱa)患者43例；排除嚴重并發癥如呼吸衰竭、心力衰竭、腦血管意外、肝性腦病、腎功能重度不全、尿毒癥等。依據消化內鏡治療后是否再出血分為再出血組和未再出血組，發生再出血有39例(18.1%)。

2.治療方法 在消化內鏡直視下局部病灶采用冷生理鹽水沖洗，通過圈套器刮掉血痂部分，暴露出血點，再進行內鏡下套扎止血或者藥物止血，確定出血點后，推進止血夾，使之止血，并在潰瘍四周注射1∶10000的腎上腺素，每處注射1～2ml，總量在8～10ml左右。有血管殘端的在血管殘端處注射1%的硬化劑。術后處理及觀察：內鏡治療后觀察3～5min確認無再次出血后即可停止手術。

3.出血停止的判斷[2-3]根據胃管抽出液的性質、生命體征、嘔血、黑便、血紅蛋白、紅細胞壓積等指標判斷是否發生再次出血，若1周內未發生再次出血則認為其出血停止，若發生再次出血可重復進行胃鏡檢查并止血，血紅蛋白濃度進行性下降或48h輸血量大于1000ml者轉外科治療。

4.觀察指標 收集215例消化內鏡治療的上消化道出血患者中發生再次出血與未發生再次出血的例數，同時收集再出血組患者與未再出血組患者的年齡、性別、出血量(ml)、血尿素氮濃度(mmol/L)、血紅蛋白(g/L)、血小板(109/L)、入院時休克情況、惡性腫瘤出血、內鏡下活動性出血、病灶噴射樣出血、支持治療不足、無后續質子泵抑制劑(PPIs)治療等指標。

5.統計分析 采用SPSS 13.0軟件進行分析，計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用t檢驗，多因素分析采用非條件logistic回歸[4]，模型篩選采用逐步回歸法，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

1.上消化道再次出血的單因素分析

表1 影響上消化道再出血的單因素分析結果

由表1可知，單因素分析結果顯示出血量、血尿素氮濃度、血紅蛋白、血小板、入院時休克、惡性腫瘤出血、內鏡下活動性出血、病灶噴射樣出血、支持治療不足、無后續PPIs治療等因素對上消化道再出血均有不同程度的影響。

2.上消化道再次出血的多因素logistic回歸分析

以是否發生再出血為應變量(y再出血=1，y未再出血=0)將單因素分析有意義的10個變量納入進行多因素logisitc回歸分析，由表2可知，最后進入模型的變量包括出血量、血紅蛋白、惡性腫瘤出血、內鏡下活動性出血、病灶噴射樣出血、支持治療不足，均為上消化道再出血的危險因素。

表2 影響上消化道再出血的多因素logistic回歸分析結果

討 論

我院自開展上消化道內鏡檢查以來，對上消化道出血的原因及部位可以較為快速地進行定性和定位，提高了診斷的準確性。然而，上消化道出血經內鏡介入治療后，本研究結果顯示仍有18.1%的病例發生再出血，再出血的主要原因包括破潰血管口徑過粗、深度潰瘍、流經潰瘍的血供分布特殊、首次手術探查不全面遺漏出血病灶、首次手術操作不當引起術后再出血、全身基礎條件、伴發疾病、內鏡操作情況等均有可能影響再出血[5]。本研究通過我院的臨床流行病學調查，從單因素和多因素來分析上消化道內鏡治療后再出血的可能危險因素，為本地區上消化道內鏡治療后再出血的防治提供必要依據。

上消化道出血內鏡治療后再出血的危險因素分析。本研究多因素分析結果顯示首次出血量越大,其發生再出血的風險性就越大，OR值為1.287；當裸露血管破潰口徑超過2mm時，由于壓力過高，一般內徑止血難于完全控制，即便能暫時止血，仍有50%的患者在1周內可能再出血[6]。多因素結果顯示當血紅蛋白<90g/L時其OR值為2.477，是再出血的危險因素；血色素低下可能導致病灶血氧供給不足，延遲病灶愈合而導致再出血[7]。多因素分析顯示惡性腫瘤出血的OR值為3.437，說明該因素為危險因素；雖然內鏡介入治療可暫時止血，但惡性腫瘤生長迅速而且容易壞死，侵蝕和侵犯較大血管再引起大出血[8-9]。內鏡下活動性出血，尤其是病灶噴射樣出血，均為治療后再出血的危險因素(OR值均超過3)，可能是由于侵犯或累及大血管特別是大的動脈，此類病灶血管殘端壓力較高，容易發生再出血。多因素分析顯示支持治療不足者其發生再出血的風險性為2.527，表明其為再出血的危險因素；若支持治療不足，容易導致機體營養缺乏，影響病灶血液灌注和營養供給，導致局部組織愈合慢而發生再出血[10]，合理的支持療法對此類患者至關重要。

綜上所述，出血量大、低血紅蛋白、惡性腫瘤導致出血、內鏡下活動性出血或病灶噴射樣出血、支持治療不足等均為急性非靜脈性上消化道內鏡治療成功后再出血的獨立危險因素，針對此類患者應加強相應的防護措施。

參 考 文 獻

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3.侯華軍,劉錦濤.內鏡下消化性潰瘍并出血治療的臨床分析.中國內鏡雜志,2005,11(11):1180-1181.

4.楊建洲,趙正元,文師吾,等.多水平logistic 回歸模型在血吸蟲病流行因素研究中的優越性.中國衛生統計,2012,29(4):504-506.

5.呂農華,洪軍波,汪安江.急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治.中國實用內科雜志,2010,23(7):91-92.

6.Katschinski B,Longan R,Davies J,et al.Prognostic factors in upper gastrointestinal bleeding.Digestive diseases and sciences,2004,39(4):706-12.

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9.劉海鷹,魯偉群.不可切除進展期胃癌的治療進展.實用醫學雜志,2007,23(18):2805-2808.

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