微骨折術聯合玻璃酸鈉注射治療膝骨關節炎軟骨缺損

章有才，付昌馬，錢春生，劉群，楊祖華

(合肥市第三人民醫院骨科，安徽 合肥 230022)

骨關節炎主要是以軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的一種慢性關節病，軟骨損傷是其主要病理表現，好發于膝關節[1]，可造成關節疼痛、功能障礙，嚴重影響人民群眾的生活質量。大量的臨床研究報道[2]微骨折術在治療膝關節軟骨損傷患者中取得滿意的效果，玻璃酸鈉單純注射骨關節炎軟骨損傷有一定的緩解作用，將兩者聯合應用于膝骨關節炎患者中，將是本研究的重點。筆者自2011年4月至2012年9月采用此方法在合肥市第三人民醫院關節鏡手術治療31 例膝骨關節炎患者，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床與影像學確診為膝骨關節炎患者31 例，男性5 例，女性26 例；平均為(47.3±4.0) 歲。納入標準[3]：a)成年男性或者女性；b)臨床上診斷骨關節炎至少3個月以上；c)大部分時間有膝關節疼痛，晨僵時間小于30 min；d)主動運動時有骨擦音。所有膝關節骨關節炎均經過關節鏡下探查確認，鏡下確認軟骨損傷程度按照Outerbridge分度在Ⅱ～Ⅳ度。術中發現31 例患者均有不同程度膝關節軟骨缺損，缺損面積0.5～9 cm2，平均3.9 cm2。排除標準：a)急性感染或者急性損傷；b)3個月內使用生長因子、烷化劑、免疫抑制劑等；c)1周內關節腔注入藥物；d)4周內口服甾體化合物。

1.2 微骨折術的手術適應證[4]一般認為微骨折術主要適 用于股骨髁及脛骨平臺負重區全層軟骨缺損或者髕骨和股骨滑車接觸面全層軟骨缺損。對于運動強度大的患者適用面積小于4 cm2軟骨缺損區；對于運動能力要求低的患者，可以大于此面積。Outbridge[5]分度，Ⅰ度：關節軟骨變軟或者起泡；Ⅱ度：關節軟骨表面出現裂紋，裂紋直徑小于1 cm；Ⅲ度：關節軟骨表面出現裂紋或裂隙直徑大于1 cm；Ⅳ度：關節軟骨糜爛，軟骨下骨外露。

1.3 分組及統計 術后第8周、第16周對31 例患者手術前后膝關節功能Lysholm得分進行比較。運用SPSS 11.0統計軟件，采用兩樣本均數t檢驗。術后第8周、第16周均運用Tegner運動評級進行膝關節功能評價。

1.4 技術規范[6]a)麻醉成功后，常規膝關節入路，關節鏡下先用刮匙清理軟骨壁修整成與缺損處暴露的軟骨下骨垂直，以使修復后形成的血凝塊可以更穩固地附著缺損處。b)用刨削刀、射頻刀、刮匙等器械清理軟骨缺損區域軟骨下骨表面的纖維結締組織，殘留軟骨組織及暴露的軟骨下骨表面，從而形成一表面平坦、新鮮、深至軟骨下骨的創面。c)關節鏡下利用微骨折錐在軟骨缺損區域垂直打孔，并造成每個孔周圍的多條骨折線，用微骨折錐制作周邊帶有微骨折線的孔時，要按照先外周后中央的順序依次進行。d)微骨折孔的間距盡量小，約2～3 mm，以相鄰孔間不穿透為度，孔深約3～4 mm，以見到脂肪滴或有孔中滲血為度。e)打孔完畢，將關節內的關節灌洗液逐漸放出，減少關節灌洗液對微骨折孔的壓力，可見有血液從微骨折孔中溢出，表明該微骨折孔合格。但有些部位的軟骨下骨的硬化或退變嚴重，即使在局部有了4 mm深度的微骨折孔，在放出灌洗液后并無孔中血液溢出，此時應該將微骨折孔加深到5～7 mm，多數情況下即可看到有微骨折孔中的血液溢出。f)反復沖洗關節腔，清除關節內殘留的碎屑。g)微骨折術進行完畢后，進行關節腔玻璃酸鈉注射。玻璃酸鈉用量為20 mg。術后6周內部分負重，以后完全負重。

2 結 果

2.1 Lysholm評分 31 例患者術前Lysholm評分(32.82±5.79)分，術后第8周Lysholm評分(74.32±3.60)分，t值37.30，P<0.05；術前Lysholm評分(32.82±5.79)分，術后第16周Lysholm評分(74.25±3.21)分，t值36.13，P<0.05。

2.2 Tegner運動評級 術后第8周Tegner運動評級：優11 例，良16 例，差4 例，優良率87.1%。術后第16周Tegner運動評級：優11 例，良15 例，差5 例，優良率83.9%。

3 討 論

膝關節骨關節炎的病因及機制目前尚未完全明確，其病理基礎[7]是關節軟骨的退行性變和繼發性的骨質增生。骨關節炎的臨床表現主要表現以關節周圍腫痛、關節功能活動障礙為特征，屬于關節提前老化，特別是關節軟骨的損傷和老化。關節軟骨損傷又可加速骨關節炎進程。因此保護關節軟骨，促進關節軟骨修復是治療骨關節炎的關鍵。

目前關節軟骨修復和重建技術取得了很大的進展，對于膝骨關節炎軟骨缺損臨床上使用的修復方法主要有以下幾種。

3.1 截骨術 通過截骨術可以糾正膝關節骨關節炎患者的下肢力線紊亂，能明顯改善患者的臨床癥狀。Insall和Mc Dermott分別用脛骨高位截骨和股骨遠端截骨治療膝內、外翻畸形，術后均取得了良好效果。有不少研究表明，截骨術后軟骨缺損區可以生長出軟骨組織，但該組織為表面粗糙易退變的纖維軟骨組織而不是透明軟骨組織，因此遠期療效欠佳[8]。

3.2 關節鏡下沖洗術、關節清理術及微骨折術 隨著關節鏡技術的推廣，該方法目前在臨床中使用廣泛。Hubbard[9]通過對76膝的關節鏡下沖洗術和關節清理術進行隨機前瞻研究，發現清理術組28膝癥狀緩解達1年，21膝達5年，而灌洗組只有5膝癥狀緩解達1年，4膝達5年。微骨折術治療軟骨損傷具備操作簡單、器械價格低廉而得到廣泛應用[10]。關節鏡下微骨折術是在關節鏡下使用特殊的手錐，在裸漏的骨面上造成微型骨折，使骨髓成分溢出，促進關節軟骨修復的微創治療方法。影響微骨折因素有多種[11]：a)年齡。有學者由于術后功能訓練受到影響而將年齡大于65 歲后行微骨折術視為相對禁忌。Steadman等[12]認為年齡不是一個特別的禁忌。b)軟骨缺損面積。損傷面積一直是微骨折術較爭議的內容之一。有學者報道損傷面積小于4 cm2軟骨缺損區治療效果優于面積大于4 cm2。本研究，無論損傷面積大小，均采用微骨折術，也取得較滿意的治療效果。c)術后功能訓練。關節鏡手術功能訓練尤為重要。Ioannidis等[13]對關節鏡下微骨折術進行對比研究發現，對關節被動訓練的治療效果優于沒有采用被動訓練的患者。d)當然，還有很多因素影響治療效果，本研究另外發現有無合并半月板損傷、有無合并滑膜皺襞都可能影響療效等。

3.3 使用自體組織行生物性修復 主要方法有自體軟骨膜、骨膜移植，自體軟骨細胞種植術及自體關節軟骨移植等。Lester于1959年發現肋軟骨缺損區在縫合軟骨膜后能被軟骨組織充填，1972年Ritsila發現骨膜移植成骨的中間階段是軟骨組織，說明骨膜或軟骨膜可能成為軟骨修復材料。之后Homminga等[14]使用肋骨軟骨膜移植修復25 例患者30膝膝關節軟骨缺損，Lorentzon[15]報道使用髕骨上骨膜移植治療膝關節軟骨缺損，通過隨訪發現效果較差。自體軟骨膜及骨膜移植形成的軟骨組織質量和生物力學性能均不及正常關節軟骨，雖然持續被動運動能夠讓修復組織的質量更接近于透明軟骨，但它們仍然多在一年左右的時間出現軟骨退變。另外，自體骨膜或軟骨膜的成軟骨能力與患者的年齡相關，年齡越大，能力越差。因為遠期效果不佳，對年齡偏小的軟骨缺損患者療效不能保證，故自體組織移植在臨床沒有推廣[16]。自1987年瑞典Goteborg大學在動物實驗的基礎上施行了首例人膝關節自體軟骨細胞移植術后，全世界的自體軟骨細胞移植術例數已超過2 000 例。研究[17]發現自體軟骨細胞移植術對股骨髁軟骨缺損療效最好，髕骨及滑車軟骨損傷療效要差一些。據美國及歐洲對249 例[18]自體軟骨細胞移植術患者的隨訪發現，該手術的主要并發癥為：關節黏連(3.1%)、缺損區域增生樣改變(2.4%)及分層(1.8%)。自體關節軟骨移植適用于缺損深度達軟骨下骨及較大軟骨缺損的治療。Outerbridge[19]用自體髕骨軟骨移植治療10 例股骨髁軟骨缺損的患者，平均隨訪6.5年，全部患者癥狀均得到緩解，膝關節功能明顯改善。骨軟骨移植的優點在于它能將完整的正常關節軟骨移植于關節缺損處，提供完整的關節軟骨基質和有活力的軟骨細胞。自體骨軟骨移植因取材來源有限而限制了該方法的應用，且移植軟骨與鄰近軟骨能否良好愈合仍值得觀察。自體骨軟骨移植術，由于受到骨關節炎關節局部病理環境及軟骨細胞成軟骨能力的影響，在骨關節炎軟骨缺損修復中使用較少[16]。

本課題利用微骨折術和關節腔內注射玻璃酸鈉聯合治療膝關節骨關節炎，通過治療發現關節鏡下進行微骨折術不僅可以完成軟骨缺損的處理，而且具有創傷小、手術后恢復快的優勢。術中及術后注射玻璃酸鈉又能很好的鞏固其作用，原因在于：玻璃酸鈉(hyaluronic acid，HA)是關節滑液的主要成分，是軟骨基質的主要成分之一。玻璃酸鈉具備良好的生理屏障作用，降低相鄰軟骨之間的摩擦系數，保護關節囊、滑膜上的感受器，能有效地保護軟骨創面[20]；可降低血液與關節滑液中的白介素1(interleukin-1，IL-1)和白介素6(interleukin-1，IL-6)的水平，從而抑制免疫損害，緩解疾病[21]。骨關節炎患者細胞分泌物和關節內的炎性產物可將玻璃酸鈉破壞，使關節液中的玻璃酸鈉含量減少，而關節液的增加可使已減少的玻璃酸鈉進一步稀釋，所以術中及術后關節腔內注射玻璃酸鈉，可進一步使膝關節骨關節炎康復，從而延緩了病情的發展[22]。將兩種方法聯用，起到優勢互補作用，而且具有設備和消耗品小、不需要昂貴的細胞培養、不需要特殊器械、醫療費用小、住院時間短等特點，31 例膝關節軟骨損傷患者手術前后Lysholm評分差異有統計學意義，并且手術后Lysholm評分明顯提高，取得滿意的效果。采用Tegner運動評級進行膝關節功能評價，膝關節功能優良率滿意。由于隨訪時間較短，遠期效果有待進一步觀察，但短期內效果明顯。

參考文獻：

[1]Xing R，Liu S，Guo Z，etal.The antioxidant activity of glucosamine hydrochloride in vitro[J].Bioorg Med Chem，2006，14(6)：1706-1709.

[2]劉建，徐萍，李紅，等.關節鏡下關節清理聯合缺損區微骨術治療膝關節軟骨缺損的臨床觀察[J].山東醫藥，2009，49(42)：83-84.

[3]Altman RD.Criteria for classification of clinical osteoarthritis[J].Rheurmatol suppl，2001，27(2)：10-12.

[4]林松，吳昌新，何和與，等.微骨折術修復關節軟骨缺損[J].中國矯形外科雜志，2010，18(2)：168-169.

[5]林奇生，肖德明，彭建強，等.關節置換與關節鏡下清理術后膝骨關節炎患者尿液EKGPDP小肽與關節軟骨退變相關性[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(26)：4778-4782.

[6]李海鵬，劉玉杰，王志剛，等.關節置換與關節鏡下微骨折術治療膝關節軟骨損傷[J].中國矯形外科雜志，2007，15(10)：731-733.

[7]Lane NE，Buckwalter JA.Exercise：a cause of osteoarthritis[J].Rheum Dis Clin North Am，2007，19(3)：617-633.

[8]Koshino T，Wada S，Ara Y.Regeneration of degenerated articular cartilage after high tibial valgus osteotomy for medial compart mental osteoarthritis of the knee[J].Knee，2003，10(3)：229-236.

[9]Hubbard MJS.Articular debridement versus washout for degeneration of medial femoral condyle[J].J Bone Joint Surg(Br)，1996，78(2)：217-219.

[10]李海鵬，劉玉杰.關節軟骨損傷治療的最新進展[J].中國矯形外科雜志，2006，14(14)：1074-1075.

[11]Christoforakis JJ，Samecher-Balleater J，Hunt N，etal.Symovial ahelvex of the knee：association with clammcofral Lesion[J].Knee Surg Sports Traummrol Arthrose，2006，12(8)：1292-1298.

[12]Steadman JR，Rodkey WG，Briggs KK.Microfracture：its history and experience of the developing surgeon[J].Cartilage，2010，1(2)：78-86.

[13]Ioannidis G.The current role of arthroscopy in the treatment of osteoarthritis of the knee[J].Curr Opin Orthop，2004，15(1)：31-36.

[14]Homminga GN，Bulstra SK，Boummeester PSM，etal.Perichondrial grafting for cartilage lesions of the knee[J].J Bone Joint Surg(Br)，1990，72(6)：1003-1007.

[15]Lorentzon R，Hildingason C，Alfredson H.Treatment of deep cartilage defects in the knee with periosteum transplantation[J].Acta Orthop Scand，1997，274(Suppl)：1-6.

[16]Insall JN，Scott WN.Surgery of the knee[M].Third edition.Berlin：Elsevier Science，2001：327-381.

[17]Peterson L，Minas T，Brittberg M，etal.Treatment of osteochondritis dissesans of the knee with autologous chondrocyte transplantation：results at two to ten years[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(1)：17-24.

[18]Peterson L，Mines T.To 9 years outcome after autologous chondrocyte transplantation of knee[J].J Clin Orthop，2000，37(4)：212-234.

[19]Outerbridge HK，Outerbridge AR，Outerbridge RE.The use of lateral patellar autologous graft for the repair of a large osteochondral defect in the knee[J].J Bone Joint Surg(Am)，1995，77(1)：65-72.

[20]Borutaite V，Brown GC.Nitric oxide induces apoptosis via hydrogen peroxide，but necrosis via energy and thioldepletion[J].Free Radic Biol Med，2008，35(11)：1457-1468.

[21]王健，葛興龍，吳惠民，等.膝關節鏡聯合透明質酸鈉注射治療老年膝關節骨關節炎的療效觀察[J].中國內鏡雜志，2010，16(6)：568-570.

[22]王傳家，李宇，霍霞，等.一氧化氮對免關節軟骨細胞凋亡的影響[J].實用美容整形外科雜志，2008，13(6)：324-326.