單側椎弓根螺釘治療極外側型腰椎間盤突出癥

王剛，周健，張復文，劉德寶，卜海富

(安徽醫科大學第一附屬醫院骨科一病區，安徽 合肥 230022)

極外側型腰椎間盤突出癥(far lateral lumber disc herniation，FLLDH)是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，在全部腰椎間盤突出癥中所占比例較少。自2009年6月至2013年2月共收治16 例FLLDH患者，采用后路單側椎弓根螺釘內固定結合椎間融合器進行治療，取得較好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16 例，男12 例，女4 例；年齡22～65 歲，平均43.5 歲。病程0.5～10個月，平均4個月。其中L3～4椎間盤突出4 例，L4～5椎間盤突出7 例，L5S1椎間盤突出5 例。患者均有單側下肢疼痛或麻木，肌力、感覺反射有不同程度的減退。其中病程在2周內的有6 例，多數為病程3個月以上。12 例有強迫體位，14 例有患側椎旁壓痛、叩擊痛，叩壓時9 例伴有下肢放射痛，14 例直腿抬高試驗陽性，6 例伴有間歇性跛行。所有病例癥狀均較重，經正規保守治療無效，有6 例患者病程在2周內，由于保守治療無效疼痛難忍行手術治療。術前腰椎CT或MRI檢查均表現為FLLDH。

1.2 手術方法 全部患者均行全麻，俯臥位，采用常規手術人路。術前根據X線片判斷體表標志。保留棘突和棘上、棘間韌帶，選擇椎間盤突出一側入路，不剝離與顯露對側。顯露至小關節突外側緣，C型臂X線透視定位病變椎間隙，定位椎弓根定位點，先置入椎弓根螺釘。置釘后行同側椎板“開窗”減壓，根據突出的情況看是否切除關節突，多數需要切除，摘除椎間盤后探查神經根管并充分減壓。采用后路椎間融合術，使用專用鉸刀處理椎間隙、終板床，將咬除的椎板、關節突松質骨粒植入椎間隙并植入椎間融合器，透視明確椎弓根釘及椎間融合器的位置滿意后，將預彎好的棒連接椎弓根釘并對椎間隙適度加壓固定，最后確認硬膜囊與神經根充分減壓。術野止血，切口置負壓引流管，逐層縫合。

1.3 術后處理 術后24～48 h拔除引流管，抗生素應用24 h。術后開始雙下肢肌肉收縮功能鍛煉，3～5 d開始雙下肢屈伸功能鍛煉，5～7 d開始腰背肌等長收縮功能訓練，4周后戴支具下床活動。

1.4 評估標準及隨訪 療效判定按照日本矯形外科學會(Japanese orthopaedic association，JOA)腰痛評分29分法進行評定，改善率=[(術后評分-術前評分)/(15-術前評分)]×100%。改善率大于75%為優，50%～74%為良，25%～49%為可，小于25%為差。記錄患者主述及客觀臨床體征，以問卷形式用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評價患者術后康復情況。術后攝片，評估內固定及椎間融合器的位置。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行統計，使用t檢驗進行統計學分析。

2 結 果

16 例均獲得隨訪，時間3～36個月，平均18個月。16 例術后攝X線片示內固定位置及椎間融合器位置良好，所有患者的神經功能均有不同程度的恢復，JOA評分平均改善率為95.3%；腰椎功能也得到明顯改善，末次隨訪時ODI評分與術前相比明顯降低。

3 討 論

3.1 極外側型腰椎間盤突出癥的分型和手術指證 極外側型腰椎間盤突出癥指突出的椎間盤組織位于椎間孔外，機械性壓迫或炎性刺激同序數的神經根，造成同序數的神經根支配區劇烈的下肢放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，同時伴有受損神經根支配區不同程度的皮膚感覺或運動功能損傷。Jackson等[1]將腰椎間盤突出癥分為四型：中央型、后外側型、椎間孔型及椎間孔外型，后兩型統稱為極外側型腰椎間盤突出癥。對于FLLDH而言，保守無效的病例就可以考慮手術治療，一般可以考慮正規治療3個月以上效果不佳時手術。但是FLLDH患者很多有急性發作的表現，癥狀也較重，如果影像學顯示突出椎間盤較大，則不應該等待。本組有6 例都是病程較短即手術。

3.2 手術方式的選擇 手術入路主要有椎板間入路、椎板側方入路、椎板間和椎板側方聯合入路[2]。傳統的開放手術有很多，常用的是經半椎板關節突關節切除入路及經小關節突外手術入路治療，一般不進行內固定[3]。后路經椎板關節突切除的方法具有顯露充分、操作容易的優點。微創手術越來越顯示優勢，但是仍然有依賴手術器械、操作復雜的問題[4]。椎管減壓及神經根松解是手術的關鍵，但是在減壓過程中必然會要去除一部分骨質，會損失脊柱的穩定性。單純后路經椎板間切除小關節以后后柱結構破壞較多，術后脊柱不穩等引起的腰背痛發生率高，故內固定必不可少。內固定的同時一定要植骨，本組10 例采用經椎板及關節突切除途徑，將小關節完全切除后才顯露椎間盤；另外6 例未完全切除關節突，從側隱窩側壁將椎間盤掏出。所有病例都使用單側釘棒內固定及椎間融合器植骨融合，術后隨訪3～36個月，平均18個月，臨床療效良好，無并發癥發生，無復發病例。

3.3 單側椎弓根螺釘固定椎間融合器融合的優點及適應證 雙側置釘全椎板是常用的一種手術方式，但是手術時間長、創傷大、患者的醫療費用高。單側內固定椎間融合術保留棘突及棘間、棘上韌帶以及健側椎板及關節突，對脊柱結構破壞少，維持了椎間隙正常高度，保證在直視下減壓充分；術后肌肉萎縮無力、腰背衰弱綜合征的發生率明顯降低；手術減壓及內固定操作范圍所形成的瘢痕面積小，導致醫源性椎管狹窄發生率低；手術操作時間、術中出血量、住院時間、醫療費用上明顯小于雙側椎弓根螺釘固定術。椎間融合器植骨融合已經被證實為最有效的植骨方式，椎間融合器能使椎體獲得即刻的穩定性，有利于提高融合率及早期下床功能鍛煉[5]。單側椎弓根螺釘結合椎間融合固定術治療單節段腰椎疾患，在更大程度地增加穩定性的同時，也可避免雙側椎弓根螺釘的一些缺點[6，7]。

總之，采用經椎板及關節突切除途徑、單側釘棒內固定結合椎間融合器植骨融合手術治療FLLDH，增加了融合節段的即刻穩定性，恢復和維持椎間高度。該術式安全、有效、可靠，但需要嚴格掌握手術指證。

參考文獻：

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