藥師參與抗癲疒間治療藥物監測的藥學服務模式探討

陶麗源，曾 艷

0 引言

目前，為癲疒間患者提供臨床藥學服務的內容和模式在不斷地豐富和創新，如藥師參與臨床查房，參與住院癲疒間患者給藥方案的制訂、為癲疒間術后患者提供用藥教育及交待注意事項、門診用藥咨詢等，藥師還可以通過參與治療藥物監測工作，指導藥物合理應用，提高患者依從性[1]。治療藥物監測(Therapeutic drug monitoring，TDM)是促進抗癲疒間藥物合理應用的一種手段，已成為調整劑量、評價不良反應、考察患者依從性和保證療效的重要因素[2]。本文通過簡述藥師在TDM工作中的作用，深入探討藥師參與抗癲疒間治療藥物監測的藥學服務模式。

1 藥師分析檢驗結果，為臨床用藥提供合理建議

藥師根據以下幾個方面為醫生提供用藥合理化建議：①藥品的療效和不良反應；②藥物相互作用；③藥物的依從性；④患者的肝腎功能等影響代謝的因素；⑤用藥途徑等。

案例1：患者，男，服用卡馬西平，3次/d，0.2 g/次，檢驗結果為6.46 μg/mL。藥師在審核申請單過程中，了解到患者自2012年8月自行減量為2次/d，0.2 g/次，并且在10月癲疒間發作前期經常漏服藥物。因此，藥師考慮患者10月的癲疒間再發作主要是因為患者減量、漏服引起的。藥師建議：維持卡馬西平3次/d、0.2 g/次的給藥方案，并加強患者用藥依從性。密切關注病情，如有變化可再次監測血藥濃度。2012年10月26日電話隨訪，患者卡馬西平維持原劑量，并且在該劑量下，病情控制良好，癲疒間未再發作。

案例2：患者，男，服用丙戊酸鈉，2次/d，0.4 g/次。檢驗結果為35.13 μg/mL。藥師在詢問用藥史過程中發現，患者原來服用丙戊酸鈉劑量為2次/d，0.6 g/次，2年后發現血小板降低，轉氨酶升高。血小板降低和轉氨酶升高是丙戊酸鈉說明書中明確提及可能發生的不良反應。藥師建議：根據患者的病情更換給藥方案。2012年10月31日電話隨訪患者，醫生采納藥師建議，停用丙戊酸鈉，換用托吡酯。

2 實行血藥濃度危急值報告制度，降低患者中毒風險

臨床藥學室在2012年5月制定了《血藥濃度監測危極值管理制度》。“危急值”是表示危急生命的實驗結果。當這種檢驗結果出現時，表明患者正處于血藥濃度過高，可能導致嚴重毒性反應。此時，臨床醫生應該及時獲得檢驗結果，迅速給予患者有效的干預措施或治療，否則可能出現嚴重后果，甚至危及生命。危急值的確定目前沒有全國統一標準，是根據醫院的實際情況，在醫務處的組織協調下，由藥劑科會同臨床專家共同制定。《血藥濃度危極值管理制度》規定，藥師發現危急值后，均要在當天用電話或短信進行通知，住院患者告知醫生，門診患者告知患者或其家屬，建議密切監測病情變化，警惕中毒危險。尤其對于不能夠按時取報告的門診患者，可以將危極值及時快速地反饋給患者，降低了患者出現中毒反應。

3 血藥濃度異常值分析

案例1：神經外科住院患者，腦膿腫術后。治療藥物：丙戊酸鈉：0.2 g/次，3次/d，療程為8 d。檢驗結果：1.55 μg/mL。異常情況：丙戊酸鈉結果異常低。原因分析：患者的合并用藥中有美羅培南：2 g/次，3次/d。美羅培南和丙戊酸鈉的說明書中均有注明，二者合用會降低丙戊酸鈉的血藥濃度。而且有報道,碳青霉烯類藥物和丙戊酸鈉可能存在相互作用，可導致丙戊酸鈉血藥濃度降低 60%～100%，而且碳青霉烯類藥物降低丙戊酸鈉濃度為非劑量調控性，臨床上宜避免兩藥合用[3]。

案例2：患者，男，23歲，康復科住院患者。檢測項目：卡馬西平，3次/d，0.3 g/次。檢測結果為0。異常情況：卡馬西平結果異常低。藥師查看醫囑，了解到患者服用的藥物為奧卡西平。因此，在報告中向醫生解釋卡馬西平和奧卡西平的血藥濃度檢測方法不同，不能通過測定卡馬西平來衡量奧卡西平的血藥濃度。

4 加強患者用藥教育

藥物治療是抗癲疒間治療的主要手段之一，良好的用藥依從性對控制癲疒間有重要意義[4]。藥師為癲疒間患者總結了一份患者教育材料，借助TDM對患者進行藥物教育，加強患者用藥依從性，提高藥物治療效果。教育材料內容主要集中在以下幾個方面：①用藥依從性：強調按時按頓服藥；②生活作息：保持足夠睡眠，避免勞累，保持良好心情；③藥物相互作用[5-6]：如常用的青霉素類和喹諾酮類抗生素及含咖啡因、麻黃堿成分的抗感冒藥，癲疒間患者均要慎用；④飲食對藥物的作用：葡萄柚汁通過抑制腸道的首過效應而使卡馬西平的血藥濃度增加41%，可能導致中毒[7]。因此，患者在服用卡馬西平期間，應避免服用葡萄柚汁。

5 收集整理血藥濃度數據，定期向臨床反饋并交流

抗癲疒間治療藥物監測目的是鑒別中藥成分時，需要測定苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸鈉和卡馬西平4種成分的含量。藥師將批準文號、廠家相同的同種藥品的血藥濃度結果進行總結，發現其所含的抗癲疒間成分固定，如：鄭州市管城中醫院自配藥物疒間速康系列，包括清陽疒間速康、歸棗疒間速康、歸芎疒間速康、天蝎疒間速康。其血藥濃度結果：苯妥英鈉和丙戊酸鈉結果為0，卡馬西平結果或者是0，或者濃度低至可忽略不計，而苯巴比妥結果依據患者所服藥物的劑量不同而變化，因此，推測疒間速康系列的藥物主要含有的抗癲疒間成分為苯巴比妥。藥師將此結果向臨床進行反饋，建議這4種藥物只需監測苯巴比妥一種成分，為患者節省了醫療費用。

6 積極收集不良反應并填寫ADR報告，完善藥品不良反應數據

藥師參與TDM主要工作內容之一是審核治療藥物申請單，在這個環節中需要詳細了解患者的用藥信息，包括是否發生與藥物相關不良反應，發現后填寫ADR報告。藥師在TDM工作中上報了多例抗癲疒間藥物相關的不良反應，進一步完善ADR數據。如丙戊酸鈉引起的紫癜和血小板減少，托吡酯(商品名：妥泰)引起的智力遲鈍等。

藥師醫療化、臨床化是全球的發展方向[8]，TDM是臨床藥學主要工作之一，是癲疒間患者醫療過程中的一個重要環節。藥學工作者可以借助TDM這個工作平臺，直接面對癲疒間患者，了解患者用藥相關信息，運用藥學專業知識參與醫療團隊，做好患者用藥教育，提高依從性，協助醫生制訂給藥方案；同時，進一步完善藥品ADR數據，做到以“病人為中心”的臨床藥學服務，進一步推動藥師醫療化、臨床化。

參考文獻：

[1] 修麗娟.藥學服務提高癲疒間患者用藥依從性的探討[J].亞太傳統醫藥,2009,5(11):181-183.

[2] 陳冰,蔡衛民.抗癲疒間藥物的治療藥物監測與個體化用藥進展[J].中國藥師,2010,13(2):197-199.

[3] 唐蓮,沈愛榮.美羅培南致丙戊酸鈉血藥濃度降低的3例臨床分析[J].中國醫院藥學雜志,2012,32(1):68-70.

[4] 曹洪富,邵歡.藥學服務對癲疒間患者用藥依從性和療效的影響[J].中國藥房,2010,21(34):3246-3247.

[5] 沈云霞.喹諾酮類藥物引發癲疒間發作85 例文獻分析[J].臨床合理用藥,2011,4(3B):49.

[6] 齊曉漣,高冉.癲疒間患者抗感染藥合理應用案例分析[J].中國藥房,2010,21(6):570-571.

[7] 劉治軍,傅得興.食物-藥物相互作用[J].中國全科醫學,2007,10(16):1350-352.

[8] 冷萍,孫偉.醫院臨床藥學服務模式探討[J].中國醫院藥學雜事,2008,28(4):310-311.