心血管內科臨床藥師的臨床案例分析與體會

易愛玲，汪 震，杜 光*

0 引言

隨著醫院藥學的發展，藥學工作模式從“以藥物為中心”向“以病人為中心”轉變，以保證患者用藥的安全、有效[1]。筆者于2008年經衛生部同濟醫院臨床藥師培訓基地培訓后，在我院負責臨床藥學工作，經過6年來的臨床實踐與摸索，逐步完善了我院臨床藥師各項工作制度。建立了以分管藥事業務院長、醫師和藥師的藥事查房制度,對不合理用藥醫師處方以處罰通報的手段進行有效干預[2]。對臨床病例的藥物治療提出合理化建議，以提高藥物治療的安全性及有效性。現結合臨床中的典型病例總結臨床藥師的藥學工作體會。

1 病例分析

1.1 個體化用藥 案例1：老年男性患者，78歲，體重56 kg，因“反復胸悶、胸痛10余年，再發1周”入院，診斷為“冠心病，心絞痛，心功能不全；腎功能不全”，給予螺內酯片20 mg，po，qd；地高辛片0.125 mg，po，qd；氫氯噻嗪片25 mg，po，qd。10 d后查地高辛濃度為2.49 ng/mL，超過治療窗上限。同時，患者訴惡心，視物模糊，立即停用地高辛片。1周后，復查患者腎功能Cr 263.4 μmol/L。藥師據血肌酐值及體重計算出該患者地高辛片用量為0.083 mg(1/3片)，建議臨床醫師采用該劑量給藥，患者服用1周后，再次復查地高辛濃度為1.20 ng/mL，無不適癥狀，患者病情好轉要求出院。因地高辛中毒的血藥濃度存在較大的個體差異，臨床上缺乏特征性表現，不好區別預測，與個體相對需求量有關[3]。我院臨床藥師通過監測患者地高辛血藥濃度，結合地高辛的藥動學和藥效學原理特點，指導醫生采用地高辛個體化給藥方案。

1.2 藥物相互作用 病例1，患者，男，73歲，因“咳嗽咳痰30余年,反復胸悶氣促1年、再發加重4 d，發熱1 d”入院，既往有高血壓病史10年。查體：體溫37.6 ℃，脈搏74次/min，呼吸20次/min，血壓145/73 mmHg，心肺聽診未聞及干濕性啰音，左下肺語音傳導增強，心率72次/min,律齊，未聞及雜音。入院后診斷為慢性喘息性支氣管炎急性發作，COPD。給予左氧氟沙星注射液0.3 g，iv drip，qd抗感染；茶堿緩釋片0.1 g，po，bid平喘治療。藥師認為，左氧氟沙星為喹諾酮類抗菌藥，與茶堿類藥物合用時，競爭性抑制細胞色素P450結合部位[4]，導致茶堿類藥物的肝消除明顯減少，血消除半衰期延長，血藥濃度升高，出現茶堿中毒癥狀，合用應謹慎，建議換用頭孢替唑注射液(1.0 g，iv drip，bid)進行抗感染治療。

病例2，患者，女，63歲，因“反復活動后氣促1個月”入院。病程中有夜間陣發性呼吸困難及指趾麻木，既往有高血壓病史18年，長期口服降壓藥物治療，血壓控制不詳;糖尿病史10年。實驗室檢查示：尿蛋白+或+++,尿素氮>8.3 mmol/L,肌酐>104 μmol/L,包括視網膜病變及神經病變等;幼年有肺結核病史,預防接種史不詳。目前未發現明顯臟器損害。無藥物過敏史，否認外傷史，否認手術史。2006年中風1次，心肌梗死1次，入院后查體：體溫36.8 ℃，脈搏81次/min，呼吸19次/min，血壓最高達160/100 mmHg，神志清楚，端坐體位，頸軟，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射敏感，雙肺呼吸音稍粗,未聞及明顯干、濕性啰音，心率72次/min，律不齊，第一心音強弱不等，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢肌力正常，病理反射未引出。心電圖示：陳舊性下壁心肌梗死。入院后醫師給予冠心病對癥支持治療，并給予格列齊特緩釋片、二甲雙胍片及阿卡波糖片降糖治療，患者病情逐漸穩定，血糖控制尚可，擬行冠脈造影檢查明確患者冠脈病變情況。因碘造影劑可使腎功能出現失代償，可能導致急性腎小管壞死，且二甲雙胍以厚型通過腎臟從尿中排出，患者腎臟受到損害可延緩二甲雙胍通過腎臟的排泄，引起二甲雙胍體內蓄積，極有可能引起乳酸酸中毒，而患者血肌酐為113.7 μmol/L，用藥過程中可能加重腎臟損害，導致急性腎功能改變，因此，藥師建議醫師在冠脈造影前后48 h內停用二甲雙胍片，同時注意監測患者血清肌酐水平及血糖變化。患者在停藥治療過程中未發生腎功能改變及血糖異常升高現象。心血管內科患者以老年人居多，易發生藥物間相互作用,用藥依從性不佳,臨床藥師參與可以指導患者正確使用特殊的藥物，提高治療安全性、有效性[5]，減少不良反應發生。

1.3 藥物的選擇使用 病例1，患者，男，79歲，因“反復胸痛1年，再發1周”入院。入院后診斷：冠心病，不穩定型心絞痛；高血壓病3級，極高危；高尿酸血癥。入院時患者左膝關節紅腫，疼痛劇烈，查腎功能示尿酸465.0 μmol/L，醫師考慮患者痛風發作，擬予口服別嘌醇0.1 g，tid降尿酸治療，臨床藥師認為該患者為痛風急性發作，而任何降低血尿酸的藥物均無抗炎、解熱止痛作用，此期間使用降尿酸藥物對急性發作的關節炎不僅無益，反而可能加重或延長癥狀，故不宜應用，應在癥狀控制后3～5 d開始使用[6]，建議醫師先用非甾體抗炎藥緩解癥狀，待癥狀好轉后再予別嘌醇進行治療，醫師采納。病例2，患者，男，58歲，因"四肢發麻腫脹13年，雙足趾破潰出血1周"入院，既往有高血壓病史多年，最高血壓達220/120 mmHg，長期大量飲酒史及吸煙史，心電圖示心肌缺血，ST-T改變，診斷為冠心病、高血壓病、周圍神經炎并足部感染。入院后給予冠心病二級預防治療，并給予頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液6.0 g，qd，靜脈滴注，進行抗感染治療。頭孢哌酮舒巴坦鈉為第三代頭孢菌素與酶抑制劑的聯合制劑，屬時間依賴性抗菌藥物，其給藥原則是縮短給藥間隔時間，使24 h血藥濃度高于MIC的時間至少達到40%，而不必增大每次劑量，建議將其用法改為3.0 g，q12 h靜滴進行抗感染治療，患者好轉后出院。

1.4 藥物不良反應 病例1，患者，女，84歲，因“反復氣促6 d、加重1 d”入院。體檢：患者呈端坐呼吸，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及濕啰音，心電圖示心肌缺血。既往有高血壓病史30余年，2004年行起搏器植入術，有急性腎盂腎炎病史。入院后診斷：冠心病，心功能Ⅳ級；高血壓病3級，極高危；肺部感染；起搏器植入術后。醫師給予降壓、抗血小板聚集、抗栓、調脂、培哚普利片和螺內酯片改善心室重構、呋塞米片利尿減輕心臟負荷、抗感染等對癥支持治療，并予口服地高辛片0.125 mg，1次/d，同時給予毛花苷丙0.2 mg靜脈推注進行強心治療，患者病情逐漸好轉。1周后，患者訴間斷有惡心、嘔吐癥狀，藥師考慮可能為洋地黃中毒癥狀，分析該患者合并有多種危險因素：老年女性，有腎功能減退，血肌酐為121.9 μmol/L，心功能不全且合并有肺部感染，聯用螺內酯片和毛花苷丙注射液。由于大約50%的地高辛在體內是與骨骼肌受體結合，而老年人肌肉組織減少，導致與地高辛結合相對減少，使外周血藥濃度升高；患者腎功能減退，地高辛的半衰期延長，易在體內蓄積而引起中毒；慢性心衰合并肺部感染常引起組織細胞缺氧與酸中毒，進而降低洋地黃中毒的閾值，引起洋地黃中毒；螺內酯為保鉀利尿劑，能抑制遠端腎小管對地高辛的分泌，減少其清除率，使其血藥濃度增加2～3倍；治療過程中又與毛花苷丙注射液聯用8 d，毛花苷丙在體內代謝為地高辛起作用，造成血藥濃度明顯升高[7]。遂提醒醫師檢測地高辛的濃度，明確是否為洋地黃中毒，醫師認為可能性存在，急查地高辛濃度，結果>4.00 ng/mL(正常值范圍0.80～2.00 ng/mL)，顯著高于治療窗上限，予以停用地高辛片及毛花苷丙注射液，患者惡心、嘔吐癥狀逐漸好轉。醫院以《藥訊》的形式向全院通報，提醒臨床醫護人員應引起高度重視,以避免該類藥物不良反應的發生。

1.5 用藥教育 病例1，患者，女，63歲，因“惡心、頭昏伴心慌5 d”診斷為高血壓合并冠心病、糖尿病。患者入住神經內科，行心電圖檢查示Ⅲ度房室傳導阻滯，交界性逸搏心律，ST-T改變，心內科會診后診斷為“冠心病，廣泛前壁下壁心肌缺血，心功能Ⅲ級；心律失常，Ⅲ度房室傳導阻滯；慢性腎功能不全；2型糖尿病；急性胃炎”。住院期間患者先使用諾和靈R皮下注射控制血糖，控制不佳，之后改用諾和銳筆芯三餐前注射進行控制，患者僅中餐后血糖居高不下，達20.7 mmol/L，其余時間控制尚可。經反復詢問患者得知其擔心胰島素用量過多導致藥費貴而中餐前未注射胰島素，告知患者高血糖的危害性，囑咐其必須按時注射胰島素控制好血糖，患者了解病情后聽從藥師意見，按時按量注射胰島素后中餐后血糖降至8 mmol/L左右[8]。規范用藥后患者血糖控制良好。病例2，患者，女，77歲，因“冠心病PCI術后1年余牙痛1 d”入院，入院后心電圖檢查示房顫，心臟彩超示左心耳內血栓形成可能，大小為14 mm×9 mm，給予其服用華法林片3 mg進行抗凝治療，目標值INR 2.0～3.0[9]，3 d后查INR為1.57，未達標，予華法林片加量至3.75 mg，4 d后復查INR為2.5，達到抗凝要求，華法林片按目前劑量服用。患者出院，出院時藥師告知患者華法林為維生素K拮抗劑，服用后過量易致出血，治療期間宜嚴密觀察皮膚、口腔粘膜、牙齦、鼻腔、大小便等有無出血[10]，減少不必要的手術操作，避免勞累和損傷的活動。療程中應隨訪檢查凝血酶原時間、大便潛血及尿隱血等。維生素K能拮抗華法林的抗凝作用，飲食中含有維生素K較多的食物會使華法林藥效降低，應該保持衡定。服用華法林期間不要隨意增加藥物，如需要同服時，應向醫師或藥師咨詢，并告知正在服用華法林片。1周后再次復查INR為2.68。處于目標值范圍內，亦未出現出血傾向。因此，臨床藥師配合醫師制定個體化給藥方案更符合經濟學的醫囑，能很好地提高患者的依從性[11]。

2 體會

2.1 臨床藥師通過尋找心血管內科臨床實踐的切入點，深刻了解到作為一名臨床藥師，應具備扎實的理論專業知識，在加強藥學專業知識學習的同時還應強化臨床知識。通過院內科教科培訓計劃，每月組織全院醫護人員進行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等知識培訓,掌握治療心血管疾病常用藥品知識及常見疾病的藥物診療過程，實驗室檢查結果及臨床意義。通過不斷完善和積累臨床藥學知識，才能運用所學知識對患者的藥物治療進行全面綜合的評價。

2.2 加強患者的用藥教育和指導，通過患者住院期間查房及藥學監護，加強醫護人員及患者間的交流與溝通，及時提供用藥指導；如使用華法林的患者在院內控制好國際標準化比值(INR)后[12]，關注日常生活中飲食、疾病等對INR的影響以及注意事項等。由于心血管內科患者服用的藥物很多，出院時，藥師給患者一張服藥卡片，向患者提供藥物的用藥時間、藥物相互作用、食物對藥物的影響、注意事項、可能出現的不良反應以及服藥過程中應定期檢查等情況，提高了患者用藥的依從性和安全性。幫助臨床醫師熟悉藥物時間和濃度依賴性藥物的分類、特點及正確的臨床使用方法、抗菌藥物預防用藥的合理使用，避免抗菌藥物的濫用，減少了細菌耐藥性的發生。

3 討論

綜上所述，臨床藥師參與個體化給藥方案，必須具備藥物治療學、藥代動力學、藥效學等相關知識與實踐經驗,才能滿足臨床需要，及時解決臨床用藥中存在的問題，制訂個體化和科學化的給藥方案，以促進藥物的合理使用，保障患者用藥安全，避免或減少與用藥有關的損害，使藥師真正成為臨床治療團隊中的一員，發揮藥師在臨床治療團隊中的重要作用。

參考文獻：

[1] 王小萍,白慧,黨宏萬,等.心血管內科臨床藥師的工作切入點的探討[J].中國藥房,2012,23(10):958-960.

[2] 李平,王科兵.業務院長藥事查房 推進我院合理用藥[J].臨床合理用藥雜志,2012,7:150-151.

[3] 李景蘇,蔡長春,侯艷寧.地高辛給藥方案與血藥濃度及臨床療效的關系[J].臨床誤診誤治,2006,19(1):3-5.

[4] 林文亮.茶堿類與喹諾酮類藥物的相互作用[J].海峽藥學,2010,22(9):156-158.

[5] 李素娟,韓勇,陳東生.1例心房顫動患者復律治療的用藥分析[J].醫藥導報,2012,31(9):1226-1228.

[6] 高雪珍.痛風的治療現狀及預防原則[J].臨床合理用藥,2009,2(8):94-96.

[7] 李景蘇,蔡長春,侯艷寧.地高辛血藥濃度監測與臨床藥學服務[J].藥學服務與研究,2007,7(1):16-18.

[8] 李小艷,徐燕燕,王顯東.200例住院糖尿病患者胰島素筆注射的護理體會[J].實用藥物與臨床,2012,15(5):473-475.

[9] 顧寅明,魏萌,宋莎莎.阿奇霉素對大鼠灌服華法林的藥效學和藥動學的影響[J].藥學進展,2010,34(3):125-130.

[10]桑才華,馬長生.心房顫動抗栓治療的現狀與進展[J].中華心血管病雜志,2010,38(11):1054-1056.

[11]郭善斌,杜曉明,劉曉東.心血管內科臨床藥師深入臨床的工作實踐[J].中國藥房,2007,18(35):2797-2798.

[12]余自成.藥學監護工作中的藥物咨詢和患者用藥教育[J].中國臨床藥學雜志,2007,16(5):318-320.