抗NMDA受體腦炎2例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王樹才，蘇 凈，唐吉剛，王曉玲，曹秉振

抗N－甲基－D－天冬氨酸 （NMDA）受體腦炎是一種抗NMDA受體抗體介導(dǎo)的，主要侵犯邊緣系統(tǒng)的腦炎。目前國外報道較多，而國內(nèi)報道卻較少。筆者所在科2012年04月—11月共收治2例，現(xiàn)報告總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 例1 女，56歲。因記憶力減退17 d，發(fā)作性精神行為異常10 d，加重伴意識障礙5 d于2012年04月入院。院前檢驗甲狀腺功能正常，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒抗體陰性。腰穿腦壓 110 mmH2O（1 mmH2O＝0.0098 kPa），檢驗?zāi)X脊液白細(xì)胞10×106/L，生化正常，抗酸染色陰性。頭顱MRI未見異常。肺部CT示雙肺炎癥。腦電圖：彌漫性慢波 （基本節(jié)律為δ波）。入院查體：T 37.4℃，雙肺可聞及散在干濕啰音，昏迷，瞳孔光反射遲鈍，口腔分泌物多，口唇不自主咀嚼樣及咬牙動作，四肢無自主活動，肌張力低，腱反射（±），病理征及腦膜刺激征陰性。 入院檢驗血常規(guī) WBC 11.74×109/L，N 0.86。AST 97 U/L，ALT 111 U/L，CK 3447 U/L。 單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒及弓形體IgM正常。腫瘤抗神經(jīng)系統(tǒng)抗體抗 Hu、 Ri、Yo 正常。 AFP、CEA、CA19－9、NSE、CY21－1 正常。復(fù)查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒抗體陰性。予抗病毒、抗感染、激素、脫水降顱壓、抗癲癇、營養(yǎng)神經(jīng)治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。后疑診抗NMDA受體腦炎，行腹部及盆腔B超未發(fā)現(xiàn)異常。復(fù)查腰穿：腦壓50 mmH2O，CSF常規(guī)、生化正常，髓鞘堿性蛋白、寡克隆電泳陰性，抗酸桿菌及新型隱球菌檢測陰性。血清抗NMDA受體抗體檢測陽性。診斷為抗NMDA受體腦炎。給予免疫球蛋白治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識轉(zhuǎn)清，出院時能正確回答部分提問，但智能減退，不認(rèn)識家人，四肢肌力Ⅳ級，口唇不自主咀嚼樣及咬牙動作明顯減輕。1年后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肺部CT提示肺部惡性腫瘤病逝。

1.2 例2 女，70歲。因乏力、睡眠增多2月，步態(tài)不穩(wěn)、言語增多及性格改變1個月于2012年11月入院。曾于1975年因卵巢畸胎瘤行手術(shù)治療。入院查體：意清語利，欣快多語。右側(cè)Horner征陽性，雙眼上下視受限。左下肢肌力5－級。頭顱MRI：右側(cè)內(nèi)囊、間腦、中腦、橋腦多發(fā)異常信號，部分病灶異常強(qiáng)化。實驗室檢查：血常規(guī)、肝功、生化、腫瘤指標(biāo)正常。抗 Hu、Yo、Ri陰性。風(fēng)濕病系列正常。腰穿：腦壓 110 mmH2O，腦脊液常規(guī)正常，蛋白略高，糖、氯正常，抗酸桿菌及新型隱球菌檢測陰性。血清抗NMDA受體抗體陽性。全身PET－CT提示：間腦及中腦密度略減低，F(xiàn)DG代謝增高。雙肺CT平掃未見異常。腦電圖正常。診斷為抗NMDA受體腦炎，給予激素及免疫球蛋白治療，病情明顯好轉(zhuǎn)出院，出院時右側(cè)Horner征消失，雙眼上視、下視正常。隨訪8個月病情無復(fù)發(fā)，頭顱MRI示顱內(nèi)病灶消失。

2 討 論

抗NMDA受體腦炎是一種抗NMDA受體抗體介導(dǎo)的，主要侵犯邊緣系統(tǒng)的腦炎。2007年Dalmau等[1]報道一組女性患者，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀、卵巢畸胎瘤，并在血清和腦脊液中檢測到抗谷氨酸受體的自身抗體，因此命名為抗NMDA受體腦炎。此后報道的病例成倍增長，最初報道的抗NMDA受體腦炎多為青年女性，但目前各個年齡段均有報道，有老年女性、男性以及兒童[2，3]。

抗NMDA受體腦炎的臨床表現(xiàn)常呈刻板性表現(xiàn)，患者多有前驅(qū)感冒樣癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛及乏力。以后漸出現(xiàn)精神行為異常，定向力障礙，思維混亂，記憶力減退及視聽幻覺等，逐漸出現(xiàn)意識水平下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷，癲癇發(fā)作，自主神經(jīng)功能障礙，口面部及肢體不自主運動，以及中樞性通氣不足并需呼吸機(jī)輔助通氣[4－6]。少數(shù)患者還可出現(xiàn)肌酸激酶升高、肺栓塞、一過性失語、偏癱和四肢癱[2，4]。 大約 90%患者腦電圖異常及腦脊液輕度淋巴細(xì)胞升高。約半數(shù)患者頭顱MRI表現(xiàn)為不規(guī)則的異常信號。58%的患者伴有腫瘤，其中56%為卵巢畸胎瘤，2%為小細(xì)胞肺癌和縱隔畸胎瘤[2]。確診需發(fā)現(xiàn)血清或腦脊液中存在抗NMDA受體抗體。一旦發(fā)現(xiàn)抗體陽性，需要進(jìn)行系統(tǒng)檢查以除外腫瘤。治療主要包括免疫治療及手術(shù)切除腫瘤。發(fā)現(xiàn)腫瘤，及時切除常可收到理想的效果。免疫治療包括激素、血漿置換、大劑量免疫球蛋白。多數(shù)患者治療效果良好，但住院時間多較長并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。 其預(yù)后取決于診斷、治療是否及時[1，7]。

本組2例均表現(xiàn)為精神行為異常及不同程度的意識障礙，無明顯前驅(qū)感染表現(xiàn)，全身檢查亦未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)，腦脊液檢驗輕度異常，血清抗NMDA受體抗體均陽性，明確診斷后給予免疫球蛋白和激素等治療后病情明顯改善。另外例1患者還表現(xiàn)為明顯的口唇不自主咀嚼樣及咬牙動作，以及中樞性通氣功能障礙并使用呼吸機(jī)輔助呼吸，腦電圖檢查示重度異常，但頭顱影像檢查未發(fā)現(xiàn)異常。但出院1年后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肺部CT提示肺部惡性腫瘤并很快病死。提示該病患者即使發(fā)病時未發(fā)現(xiàn)腫瘤，但以后仍要定期復(fù)查以便能及時發(fā)現(xiàn)腫瘤并行必要治療。例2患者腦電圖檢查正常，雖然全身檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)，但該患者年輕時曾患卵巢畸胎瘤并手術(shù)切除，目前無法解釋是否與其抗NMDA受體腦炎有一定的相關(guān)性。另外入院頭顱MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，隨訪8個月病情未完全恢復(fù)，但復(fù)查頭顱MRI示顱內(nèi)異常信號消失，提示隨著病程發(fā)展其影像學(xué)信號亦可發(fā)生變化。

綜上所述，故臨床發(fā)現(xiàn)有邊緣系統(tǒng)腦炎表現(xiàn)的患者，要引起重視和警惕，盡早行血清和/或腦脊液抗NMDA受體抗體檢測，同時行全身腫瘤排查，對于抗體陽性并明確診斷的患者及時給予免疫治療常可獲得較好療效。另外對發(fā)病時未發(fā)現(xiàn)腫瘤的患者要提醒其定期復(fù)查以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤并行進(jìn)一步處理。

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