小骨窗結合顯微外科手術治療基底節區高血壓腦出血的療效分析

李粉根, 王寶華, 楊少峰, 申 杰, 陳 罡, 王 中, 楊詠波

(1. 江蘇省泰州市第二人民醫院 神經外科, 江蘇 泰州, 225599;2. 蘇州大學附屬第一醫院 神經外科, 江蘇 蘇州, 215004;3. 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 神經外科, 江蘇 南京, 210008)

基底節區高血壓腦出血(HICH)是高血壓腦出血最常見部位，中量以上出血盡早外科手術清除血腫，可以明顯降低病死率，改善預后[1-2]。江蘇省泰州市第二人民醫院神經外科2011—2013年手術治療38例基底節區高血壓腦出血患者，分別采用小骨窗開顱結合顯微外科手術和傳統冷光源照明手術，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男25例，女13例，平均年齡52.5歲。所有入選病例均經頭顱CT證實存在基底節區出血，并均存在出血對側肢體癱瘓。術前GCS評分≥13分8例, 10～12分12例, 6～9分18例。出血量按多田公式計算, ≤50 mL者12例, 51～60 mL者26例，平均50.1 mL。所選患者均在發病后24 h內手術，均無手術及麻醉禁忌證。隨機分為2組，其中20例為顯微外科組，應用顯微外科技術; 18例為對照組，行單純小骨窗開顱血腫清除術。2組間術前GCS評分、年齡、出血量差異均無統計學意義。

1.2 手術方法

常規氣管內插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭向健側偏轉。皮膚切口取耳前顴弓上方長約6 cm直切口，電刀分離顳肌，顱骨鉆孔并擴大成約3 cm×4 cm骨窗，十字形剪開硬腦膜并懸吊。置入顯微鏡，對于血腫主體位于尾狀核頭、內囊前肢、膝部的采用外側裂入路，對于主體位于內囊后肢者選擇顳上溝入路，盡量清除血腫，縫合硬腦膜。對照組不使用顯微鏡而使用冷光源，其余手術方法完全相同。

1.3 手術后處理

術后常規治療方案: ① 脫水藥物降低顱內壓; ② 保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開; ③ H2受體拮抗劑的應用防治應激性潰瘍; ④ 抗生素應用防治感染; ⑤ 營養神經藥物應用，促進神經功能恢復; ⑥ 生命體征平穩后盡早進行肢體及語言功能鍛煉。

1.4 療效評價

2 結 果

顯微外科組ADL評分(78±15), 對照組為(50±19), 2組比較有顯著性差異(P<0.05), 即術后半年顯微組ADL評分明顯高于對照組，可認為顯微組療效優于對照組。

3 討 論

基底節區是最常見的高血壓腦出血部位，多由豆紋動脈破裂所致，對于手術時機的選擇國內外學者意見不一，多數主張24 h內進行手術治療[3]。本研究顯示，早期手術可盡量減輕周圍腦組織受壓而出現的繼發性不可逆的損害，同時可減少腦出血造成的顱內壓增高及腦疝形成和腦干受壓、軸性移位產生繼發性腦干功能及丘腦下部受損[4]。因此，對于出血量大于30 mL的高血壓腦出血患者，在患者一般情況穩定，首發出血尚未引起致命性損害時，應立即行手術治療。基底節區腦出血采用傳統的骨瓣開顱血腫清除術，創傷大，手術時間長，并發癥多[5]。但對大量腦出血已經發生腦疝等危重患者，其優勢是清除血腫同時去骨瓣減壓以對抗術后嚴重腦水腫。而對于中等量血腫形成早期，血腫周圍腦組織受壓不嚴重，術后腦水腫較輕，不需要去骨瓣減壓，治療目的是清除血腫。此時實施小骨窗顯微外科手術主要目的是清除血腫。本組全部采用小骨窗手術，均達到清除大部分或清除全部血腫的目的。顯微手術較傳統冷光源照明手術優勢。基底節區腦出血血腫部位和出血血管深入，血腫周圍是內囊、基底核、丘腦等重要結構，需要良好照明和精細操作。 因此應用顯微鏡手術優勢十分明顯: ① 術中照明清晰，較小的術野便可進行操作，避免不必要的腦組織損傷[6]; ② 較小的皮層入路即可達到手術要求，腦組織牽拉輕、損傷小，可減輕術后腦水腫; ③ 可以清晰尋找到出血的豆紋動脈，精確電凝，防止術后再出血; ④ 血腫徹底清除，避免術后腦組織炎性反應的繼發損害，對患者的預后有明顯影響[7]。 本組結果顯示，顯微手術組術后療效優于傳統冷光源照明組，因此作者體會，顯微鏡下手術對于基底節區血腫清除至關重要。實踐中作者總結小骨窗結合顯微外科手術治療基底節區高血壓腦出血的手術技巧: ① 腦組織入路的選擇，盡量靠近血腫中心部并且減少皮層損傷，因此作者對于血腫主體位于基底節前、中部(尾狀核頭，內囊膝部)的采用外側裂入路，而對于血腫中心部位位于基底節區后部的(內囊后肢)，采用較靠后的顳葉入路; ② 減少對切口周圍腦組織的牽拉干

擾。作者清除血腫時利用腦搏動向皮層切口推擠血腫的動力，采用清除-等待-再清除相結合的策略; ③ 首先清除柔軟的血凝塊，最后處理堅韌的血凝塊。作者發現此處往往藏有出血動脈，清除之后，需準確電凝出血動脈; ④ 盡可能多地清除血腫。采用不斷調節顯微鏡角度可清除創腔各壁的血腫。

總之，作者認為應用小骨窗配合顯微外科技術治療高血壓腦出血具有手術時間短、出血少、腦組織損傷小、可直視下清除血腫等優點，與傳統冷光源照明手術相比能顯著提高患者的生存率和生存質量，取得良好的治療效果，代表了高血壓腦出血外科治療的發展方向，值得同仁們在臨床工作中推廣。

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