腹腔鏡聯合硬性膽道鏡膽總管切開取石一期縫合53例報告

李嘉興, 郭永學, 王金重, 莫奇霏, 鐘 鋒

(廣東省江門市人民醫院 普外科, 廣東 江門, 529000)

本院自2011年3月—2013年11月為53例患者行腹腔鏡聯合硬性膽道鏡膽總管切開取石一期縫合術，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

53例中男19例，女34例，38～83歲，平均55.6歲。全部病例術前均行肝膽胰脾B超和上腹部CT檢查及磁共振胰膽管造影(MRCP)或逆行胰膽管造影(ERCP), 其中膽囊結石合并膽總管結石35例，單純膽總管結石18例。患者膽總管上段直徑均≥10 mm, 無合并肝內膽管結石、膽道狹窄、Mirizzi綜合征及腫瘤患者。發熱23例，體溫37.6 ℃～39.1 ℃, 平均38 ℃。36例白細胞均有不同程度的升高；膽總管直徑10～20 mm, 平均15.1 mm; 伴有黃疸41例，其中輕度黃疸25例，中度15例，重度1例。

1.2 手術方法

仰臥位，氣管插管全身麻醉，4孔法操作，劍突下主操作戳孔稍偏下偏右，要求與膽總管垂直為最好；建立二氧化碳氣腹；調整患者體位右高、頭高15°左右。常規解剖出膽囊管，在保障開口處無結石后用結扎鎖靠近膽總管夾閉膽囊管；置入紗布條于Winslow孔處，置入標本袋于右膈下；牽拉膽囊頸，下壓十二指腸球部以顯露膽總管上段，使用腹腔鏡下用穿刺針抽吸出膽汁確認膽總管后，用135°電凝鉤電切開膽總管約10～15 mm, 用吸引器持續吸出流出的膽汁、膿液、絮狀物以及細小結石；降低腹壓至9 mm, 拔出主操作孔Tracor, 用濕紗布堵住戳孔防止漏氣；自戳孔放入開腹用取石鉗和取石刮匙，可取出膽總管內較大結石以及大部分結石，取出結石置入膈下放置好的標本袋中；再經戳孔置入23號鞘管入膽總管內，經鞘管用硬性膽道鏡探查，可用套石籃或開腹器械再取出殘余結石。如遇到結石巨大或下段結石嵌頓，可用硬性膽道鏡下氣壓彈道碎石，將結石擊碎后大部分從鞘管伴沖洗液流出，少量經膽總管切口流到肝下及時吸出。探查肝內膽管及膽總管無殘余結石，膽管壁無明顯炎癥，膽總管下段通暢后，行膽總管“8”結字間斷縫合4～5針。檢查無滲漏，常規切除膽囊, Winslow孔放置橡膠引流管1根。

2 結 果

53例手術均獲成功，無中轉開腹。手術時間90～168 min, 平均112 min, 術后恢復順利，住院6～9 d, 平均6.6 d。術后1例少量膽汁漏，第4天自愈，無再出血、腹腔感染、膽管狹窄、膽道結石殘留等并發癥發生。

3 討 論

本院自2008年開展腹腔鏡膽總管切開取石治療肝外膽管結石[1-2], 先后經歷腹腔鏡聯合纖維膽道鏡探查膽總管、T管引流，腹腔鏡聯合硬性膽道鏡探查、T管引流階段。積累一定經驗后于2011年開展腹腔鏡聯合硬性膽道鏡膽總管切開取石，一期縫合術。作者認為，膽總管一期縫合適應證與國內文獻[3-5]報道相似：肝外膽管結石，膽總管上段直徑>10 mm, 術中鏡下見取盡結石，膽管無明顯狹窄和炎癥，膽總管下段通暢。此外，術者膽道鏡的使用技巧和膽總管縫合的經驗及技術也是手術選擇的重要依據。一期縫合最大顧慮是結石殘余和膽汁漏，置入T管后可提供殘余結石取石通道并可避免膽汁漏發生。因此開展腹腔鏡膽總管切開取石手術最好早期放置T管引流[1-2]。同時腹腔鏡下膽總管一期縫合手術技巧也相當重要，包括硬性膽道鏡的使用和膽總管縫合。作者的體會是: ① 硬性膽道鏡較纖維膽道鏡使用有較多的優勢[6]。首先鞘管使用令膽道鏡進出膽總管切口容易，無需反復尋找結石部位，細小的碎石可經鞘管隨沖洗液沖出體外，如需氣壓彈道碎石時，可固定結石，便于碎石。手術技巧：劍突下主操作孔置入鞘管，周圍用濕紗布堵塞，鞘管進膽總管前用拇指壓住外口防漏氣，鞘管隨膽道鏡跟進，沖洗或碎石時不用退出，用套石籃取石時隨膽道鏡一起進出膽總管；使用硬性膽道鏡取石時要將腹壓由13～15 mmHg降至9 mmHg。優點有縮短了腹壁戳孔與膽總管之間距離，便于膽道鏡探查和取石; 保持腹內壓力明顯高于腹外，使膽道鏡沖洗液及細小結石能順利經鞘管沖出體外，避免污染了腹腔; 保持腹腔鏡下清晰視野，便于膽道鏡鞘管進出膽總管，吸引器可及時吸出膽總管溢出的鹽水及細小結石; ② 膽道鏡下碎石取石主要有氣壓彈道碎石、套石籃取石、沖洗取石，也可采用腹腔鏡下開腹器械取石，術中要根據實際情況靈活選用才能事半功倍。我們認為硬性膽道鏡較纖維膽道鏡更容易掌握，探查肝內外膽道基本沒有盲區，可保障無殘余結石。探查膽總管下段、肝總管、右肝管經主操作孔可滿足需要，探查左肝內膽管需經右上腹戳孔。縫合膽總管前需再次探查膽總管下段，再次確認膽總管下段通暢，預防取石過程中有小結石掉下膽總管下段; ③ 膽總管切開縫合技巧。膽總管用切開刀自前向后垂直切開較困難，可能出現刺穿膽總管后壁不被發現，或傷及門靜脈致大出血等情況。普通90°電凝鉤與膽總管平行不適合使用，作者使用自制135°專用電凝鉤，電切切開膽總管上段前壁后再用電切上下切開10～15 mm, 切開膽管壁一般不出血，邊緣凝固變性不超過1 mm, 如遇出血可用電凝鉤電凝止血。膽總管切口縫合一般有間斷縫合，間斷“8”字縫合和連續

縫合。早期作者采用間斷縫合，往往需縫合9～10針，由于鏡下縫合和打結較困難、費時，后改用間斷“8”字縫合，針距、邊距1.5 mm左右，明顯縮短了縫合時間，可根據膽總管直徑和膽管壁厚度調整。膽總管壁薄、直徑約10 mm時可調整針邊距1 mm, 縫合完成后用干紗條按壓膽管切口，檢查如有膽汁滲漏可加縫1～2針。

[1]郭永學, 王金重, 梁濃亮, 等.三鏡聯合結合開腹取石器械治療肝外膽管結石[J]. 國際醫藥衛生導報, 2009, 15(增刊): 45.

[2]郭永學, 王金重, 李嘉興, 等. 腹腔鏡下硬性膽道鏡結合開腹膽道器械行膽總管切開取石術的臨床研究[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2013, 18(6): 445.

[3]程良忠, 姜宇朋, 金迪. 腹腔鏡膽道探查取石膽總管一期縫合33例報告[J]. 臨床外科雜志, 2006, 14(1): 47.

[4]王錦祥, 周曉初. 腹腔鏡膽總管切開取石術一期縫合[J]. 少罕見病雜志, 2010, 17(3): 56.

[5]李見強, 歐陽迪平. 腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術64例報告[J]. 中國現代手術學雜志, 2010, 14(1): 12.

[6]余國忠, 聶向陽, 何永忠, 等. 硬直膽道鏡與纖維膽道鏡在膽道結石治療中的應用比較[J]. 廣東醫學, 2013, 34(4): 566.

[7]侯景文, 劉雅莉, 楊克虎. 格拉司瓊聯合地塞米松預防腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐的Meta分析[J]. 南方醫科大學學報, 2010, 30(10): 2318.

[8]何光平. 腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究[J]. 南方醫科大學學報, 2010, 30(8): 1998.

[9]高明, 曹明溶, 勞學軍. 中國人群膽囊結石與大腸癌發生相關性的Meta分析[J].南方醫科大學學報, 2010, 30(8): 1174.

[10]沈豐. 小切口膽囊切除術176例臨床體會[J]. 海南醫學院學報, 2010, 16(5): 594.