彩色多普勒超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值

郭 蓉, 周燕莉, 周 明, 張雯娟

(1. 廣東省深圳市第五人民醫院 超聲科, 廣東 深圳, 518001;2. 南方醫科大學附屬南方醫院 婦產科, 廣東 廣州, 510515;3. 深圳市第五人民醫院 婦產科, 廣東 深圳, 518001)

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)妊娠著床于前次剖宮產瘢痕處。隨著近年來中國剖宮產率的增加，CSP的發生率也呈現逐年上升趨勢[1-2]。子宮瘢痕處內膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合缺陷是CSP的重要誘發因素，同時也與剖宮產次數增加、縫合技術及臀先露剖宮產等因素有關[3]。由于本病缺乏特異性的臨床表現，早期易漏診或誤診。作者對本院收治的39例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠早期診斷及治療中的重要價值，現報告如下。

1 資料與方法

2004年3月—2011年8月本院收治并確診的39例子宮瘢痕妊娠的患者，年齡21～41歲，平均(30.6±4.8)歲，孕次2～8次，停經37～109 d, 平均(54.3±10.2) d。剖宮產術式均為子宮下段橫切口，有1次剖宮產病史的33例，有2次剖宮產病史的6例。入院時患者血β-HCG值為352～98 795 mIU/mL, 平均(36 345±4 265) mIU/mL。

本研究采用HP4500型彩色超聲多普勒診斷儀進行檢查，選擇腹部探頭頻率為3.5 MHz, 陰道探頭頻率為7.5 MHz。經腹部或與陰道超聲聯合探查，觀察子宮、附件的大小、位置、形態、輪廓、回聲等情況，同時觀察宮腔肌壁彩色血流狀態等。

2 結 果

39例患者入院前均行彩色多普勒超聲檢查，確診33例，誤診6例，診斷準確率為84.62%。誤診的6例患者中有2例診斷為先兆流產，入院經安胎治療后復查彩超診斷為CSP。1例因稽留流產清宮術中出現大量陰道流血，3例因孕11～15周行藥物流產排胎時出現大出血，即行急診剖腹探查術中確診，2例患者切除子宮。39例患者采用藥物治療+B超監視下清宮術、宮腔鏡指示下清宮術、子宮動脈栓塞+清宮術、開腹妊娠病灶切除術+子宮瘢痕修補術、子宮切除術等治療方法，出院前彩超檢查盆腔未見異常。術后3個月隨訪，血β-HCG 8～25 d降至正常，37例患者恢復正常月經，子宮超聲圖像恢復正常。通過對39例患者彩超圖像的綜合分析，發現子宮切口部分妊娠的超聲圖像大致表現為以下2種: ① 典型孕囊型。孕囊整體或下緣附著于宮腔下段，與子宮前壁峽部肌層關系密切，因孕齡不同可有或無胚芽出現，宮頸內口閉合, CDFI示子宮切口部位肌層彩色血流信號豐富，可出現低阻型血流頻譜; ② 混合性包塊型：宮腔探測內未發現孕囊回聲，子宮前壁峽部處肌層內見混合性回聲，子宮前壁下段膨隆，肌層關系密切, CDFI示內有點狀或條狀彩色血流信號，且子宮肌層血流信號亦豐富，宮頸內口可擴張。

3 討 論

剖宮產術后再次妊娠是患者及醫生需要慎重考慮的問題，若處理不當則很可能帶來嚴重的并發癥。CSP是子宮下段剖宮產術后少見而嚴重的遠期并發癥之一，隨著近年來剖宮產率的不斷升高，文獻對CSP的報道也逐漸增多[3]。對該病的早期診斷是決定患者預后的關鍵。在確認患者有明確停經史或陰道出血病史，血、尿β-HCG為陽性的基礎上，還應及時結合B超檢查作出確診。Jurkovic等[4]認為超聲檢查是診斷CSP的金標準。1997年Godin等[5]首次提出普通B超檢查CSP應符合以下標準：妊娠組織不存在于宮腔口宮頸管內，于子宮峽部前壁發現妊娠囊或混合性包塊，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層非常薄。Rotas等[6]進一步提出CSP的典型特征即妊娠囊與膀胱間子宮肌層的組織減少甚至消失，其厚度至少≤5 mm。當前大多數學者均認為彩色多普勒超聲是臨床及早診斷CSP最為適宜的手段，有調查顯示其診斷敏感性可達86.4%。

本研究中33例CSP患者均參照有關文獻CSP標準進行臨床確診，結果超聲檢查準確率與文獻報道相近。根據本研究組中39例患者的彩色多普勒超聲檢查圖像分析，作者認為超聲圖像可以分為以下2種: ① 典型孕囊型，該型患者最初就診主訴多以停經或停經后少量陰道流血為主，本研究共27例; ② 混合性包塊型，該型患者最初就診主訴多以停經后不規則陰道流血或人流后大出血為主，本研究共12例。CSP臨床并發癥多、出血量大、出血不容易控制，因此危險性很高，如果臨床診斷不及時或者治療措施不當，則很容易引起不良后果，嚴重者可引起子宮破裂及難以控制的大出血。盲目清宮是絕對禁止的。彩色多普勒超聲能清楚顯示胚胎是否存活、妊娠物位置及與子宮切口的關系、病灶大小及其血流信號豐富與否、血流頻譜特征等。對于彩超提示活胎或血流信號豐富的CSP患者術前需予甲氨蝶呤化療，待胚胎死亡、血β-HCG明顯下降后，超聲顯示局部血流信號減弱再行清宮術。彩超有助于評估保守治療的效果。彩超監視下清宮術可直接觀察術中器械進入深度，注意吸宮部位與瘢痕的關系，同時通過觀察子宮肌壁回聲變化而避免子宮穿孔的風險。術后通過彩超觀察子宮切口部位肌層的血流指標、病灶處包塊大小、子宮形態是否恢復正常等，再結合血β-HCG指標進行綜合評價。

[1]Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al. First trimester diagnosis and management of pregnacies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21(3): 220.

[2]Seow K M, Huang L W, Lin Y H, et al. Cesarean scar pregnancy: issuess in management[J]. Ultrasond Obstet Gynecol, 2004, 23(3): 247.

[3]Rotas M A, Haberman S, Levgur M, et al. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis and management[J]. Obstet Gynecol, 2006, 107(6): 1373.

[4]Jurkovic, Ash A, Maxwell D. Sonographic diagnosis of cesarean scar pregnancy at 16 weeks[J]. JC Lin U Itrasound, 2007, 35(4): 212.

[5]Godin P A, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar[J]. Fertil Steril, 1997, 67(2): 398.

[6]Rotas, Morel O, Malartic C, et al. Conservative management of a cesarean scar ectopic pregnancy: a case report[J]. Cases J, 2009, 2: 7794.