經皮血管內支架植入治療鎖骨下動脈盜血綜合征的臨床療效

趙小妹，劉永剛，趙 靜，許云鶴，曹 姍，任翠劍

(河北省保定市第一中心醫院神經內科，河北保定，071000)

鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)是指一側鎖骨下動脈或無名動脈在其近心端發出椎動脈前狹窄或完全閉塞時，由于虹吸作用，引起患側椎動脈中的血液逆流，甚至將對側椎動脈部分血液也盜取過來，至鎖骨下動脈遠心端供應患側上肢，引起椎－基動脈供血不足。經皮血管腔內血管成形術(PTA)從80年代起被應用于鎖骨下動脈狹窄，并逐步與支架植入相結合，取得較好的臨床療效［1］。本研究觀察了經皮血管內支架植入治療28例SSS的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2012年1月在本院就診的28例SSS患者為研究對象，男19例，女9例;年齡43～67歲，平均(52.24 ±3.16)歲;左側盜血13例，右側盜血15例;單純合并高血壓者11例，單純合并糖尿病者13例，合并這2種疾病者4例。臨床表現為患側上肢無力、疼痛、發涼、脈搏減弱或消失10例，視物模糊、短暫性意識障礙7例，言語不利4例，頭暈、惡心、嘔吐11例，暈厥3例，水平或垂直眼震6例，共濟失調5例。所有患者經顱多普勒超聲檢查(TCD)、頸部血管彩超及腦血管造影(DSA)均有椎動脈的逆流征象。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法:TCD檢查前首先進行常規頸部血管彩超(CDU)檢查，疑似患者均行患側束臂加強試驗。所有患者在術前及術后3 d均行TCD檢查，出院后每半年復查1次TCD及CDU。DSA檢查先經股動脈插管，行主動脈弓造影，然后進行弓上血管造影:左鎖骨下動脈、左椎動脈、左頸總動脈、右頸總動脈、右鎖骨下動脈造影、右椎動脈。

1.2.2 治療方法:術前口服波立維75 mg/次、拜阿司匹林0.3 g/次，1次/d，連用5 d。手術采用鎮靜鎮痛監測+局麻，選擇股動脈入路，植入8F動脈鞘準確測量狹窄段的動脈長度、狹窄程度及同側椎動脈血流情況等數據后，以導絲試探性通過動脈狹窄或閉塞段，行局部球囊擴張術。球囊擴張導管規格為直徑6～8 mm，長20～40 mm，氣囊內壓達2～6個大氣壓，擴張時間為20～60 s/次，間隔30～60 s后，重復擴張3～5次。隨后植入支架，將支架送入導管及外鞘管后，應確定支架兩端的標記是否準確覆蓋狹窄或閉塞段，固定導管后撤出外鞘管，待支架自動膨開后撤出導管與導絲。術中給予全身肝素化。術后即口服拜阿司匹林與波立維，用量同術前，連用3個月后，停用波立維，拜阿司匹林長期口服。所有患者術后隨訪至2014年1月。

1.3 觀察指標

觀察患者術前及術后的TCD、CDU、DSA檢查結果變化、臨床表現改變、并發癥及隨訪結果。

2 結果

2.1 TCD、頸部血管彩超及DSA變化

術前所有患者TCD、頸部血管彩超檢查均有椎動脈的逆流征象，其中5例同時有基底動脈逆流征象。術后所有患者椎動脈及基底動脈均為正向血流。術前DSA顯示，所有狹窄均＞80%，其中8例近乎完全閉塞，椎動脈逆行顯影19例，淡顯影9例。術后所有患者狹窄＜25%，椎動脈均正向顯影，盜血現象消失。

2.2 臨床表現變化

患肢發涼、無力及疼痛的癥狀均減輕;術后即刻橈動脈搏動有力，術后第1天，兩側血壓差為(8.35 ±2.14)mmHg，與術前(40.18 ±5.37)mmHg比較有顯著改善(P＜0.01);患者頭暈、嘔吐、視物模糊、言語不利、暈厥、短暫性意識障礙均消失，眼震、共濟失調減輕。

2.3 并發癥

術后2例患者出現穿刺部位皮下血腫，理療4 d后痊愈;1例出現前臂疼痛、麻木，2個月后緩解。其余患者未出現并發癥。

2.4 隨訪結果

2例患者分別于術后8個月及11個月時出現頭暈癥狀復發，TCD、CDU檢查未見動脈狹窄，但束臂加強試驗顯示椎動脈血流速度輕微下降，未再行PTA或手術治療。其余患者隨訪未見復發。

3 討論

由大動脈炎或動脈粥樣硬化等原因導致的鎖骨下動脈狹窄是SSS的發病基礎，如患者出現橈動脈搏動減弱或消失，且TCD、CDU、DSA等檢查顯示椎動脈逆流征象，即可診斷為 SSS［2－3］。很多SSS患者并無顯著臨床癥狀，呈良性病變［4－7］，但患者一旦出現椎基底動脈供血不足、患肢有缺血癥狀時，則應積極治療。SSS的傳統治療方法多為手術治療，如經胸鎖骨下動脈內膜剝除術、腋－腋動脈搭橋術、頸動脈－鎖骨下動脈搭橋術或鎖骨下動脈－鎖骨下動脈搭橋術等，但這些手術方案創傷較大，并發癥多、術后復發率高［8－13］。PTA及血管內置入支架術是一種安全有效、恢復快的微創介入治療，目前正越來越廣泛地應用于治療SSS。國內外均有學者［14－17］報道，采用經皮血管內成形術及支架置入治療SSS，取得了較為理想的近期及遠期療效。本研究28例患者，均行經皮血管內支架置入治療，術后所有患者的動脈閉塞均＜25%，TCD、CDU、DSA檢查，椎動脈及基底動脈均為正向血流，動脈盜血消失，近期療效可靠，隨訪至2014年1月，僅2例出現輕微癥狀復發，遠期療效也較為理想，與上述報道基本一致。

DSA是診斷SSS的金標準，并可為治療方案的選擇提供重要參考依據［18－22］，但DSA費用較高，檢查具有創傷性，并不適合常規隨診，而TCD、頸部血管彩超對血流方向的變化非常敏感，能夠反映椎基底動脈及大腦動脈的血流情況，且具有無創的優點，因此本研究采用TCD、頸部血管彩超作為常規隨診手段，可以較為準確地觀察到患者的遠期療效。

綜上所述，經皮血管內支架置入治療SSS具有操作安全、創傷小、效果可靠且恢復快的特點，可以取代傳統手術治療成為SSS的首選治療方案。

［1］戴真煜，朱軍，姚立正，等.雙入路血管內支架成形治療鎖骨下動脈盜血綜合征［J］.介入放射學雜志，2010，19(8):655.

［2］Rabbat D，Maisuls H，Benjamin M，et al.A Young Man with Right Aortic Arch＆Subclavian Steal Syndrome:Diagnosis by Magnetic Resonance Imaging and Color Flow Doppler［J］.Pediatric cardiology，2011，32(4):532.

［3］Dainton C J，Iglar K，Prabhudesai V.A case of right-sided congenital subclavian steal［J］.Canadian Journal of Cardiology，2010，26(1):e15.

［4］Osiro S，Zurada A，Gielecki J，et al.A review of subclavian steal syndrome with clinical correlation［J］.Medical science monitor:international medical journal of experimental and clinical research，2012，18(5):RA57.

［5］Sreckovic M，Jagic N，Miloradovi V，et al.Unusual suspectcoronary subclavian steal syndrome caused severe myocardial ischemia［J］.Bosn J Basic Med Sci，2014，14(1):45.

［6］Mandak J，Lojik M，Tuna M，et al.Coronary subclavian steal syndrome causing acute myocardial infarction in a patient undergoing coronary-artery bypass grafting［J］.Case Rep Med，2012，2012:798356.

［7］Tariq S，Tuladhar S，Wingfield E，et al.Coronary subclavian steal syndrome unamenable to angioplasty successfully managed withsubclavian-subclavian bypass［J］.Case Rep Vasc Med，2012，2012:784231.

［8］John A，Hofmann S，Ostowar A，et al.Reversal of flow in the mammary artery to treat subclavian steal syndrome in conjunction with coronary bypass surgery［J］.The Annals of thoracic surgery，2011，91(1):283.

［9］Muzaffar M，Fatimi SH，Tariq M，et al.Subclavian steal syndrome secondary to subclavian artery thrombosis in a patient with homocysteinemia and its successful treatment［J］.J Pak Med Assoc，2012，62(10):1118.

［10］Tanaka A，Sakakibara M，Okada K，et al.Coronary subclavian steal from a left internal thoracic artery coronary bypassgraft due to ipsilateral subclavian artery stenosis and an arteriovenous graft in a hemodialysis patient with left vertebral artery occlusion［J］.Intern Med，2013，52(11):1195.

［11］Song L，Zhang J，Li J，et al.Endovascular stenting vs.extrathoracic surgical bypass for symptomatic subclavian steal syndrome［J］.Journal of Endovascular Therapy，2012，19(1):44.

［12］Morin-Roy F，Kauffmann C，Tang A，et al.Impact of contrast injection and stent-graft implantation on reproducibility of volume measurements in semiautomated segmentation of abdominal aortic aneurysm on computed tomography［J］.Eur Radiol，2014，［ Epub ahead of print］.

［13］Miki K，Fujii K，Kawasaki D，et al.Effect of bare-metal nitinol stent implantation and Paclitaxel-eluting nitinol stent implantation on vascular response in the superficial femoral artery lesion assessed on intravascular ultrasound［J］.Circ J，2014，78(6):1451.

［14］Weigang E，Parker J A T C，Czerny M，et al.Should intentional endovascular stent-graft coverage of the left subclavian artery be preceded by prophylactic revascularisation?［J］.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2011，40(4):858.

［15］馮對平，楊敏玲，龐寧東，等.鎖骨下動脈盜血綜合征介入治療的療效觀察［J］.實用醫學影像雜志，2012，13(3):155.

［16］Bindea D，Todoran A，Mihai T，et al.Coronary-subclavian steal syndrome treated with carotid to subclavian artery by-pass［J］.Chirurgia(Bucur)，2013，108(2):264.

［17］Hashimoto A，Iwazu Y，Ando Y，et al.Difficult hemodialysis induction due to subclavian steal syndrome in a patient with Takayasu＇s arteritis［J］.Nihon Jinzo Gakkai Shi，2011，53(7):1034.

［18］Wu C A I，Jian-ping G，Fang Q.Value of 64-slice spiral CT angiography and digital subtraction angiography in diagnosis of subclavian steal syndrome［J］.Chinese Journal of Geriatric Heart Brain and Vessel Diseases，2013，8:15.

［19］Song LP，Zhang J.Axillo-axillary bypass with polytetrafluoroethylene graft for coronary subclavian steal syndrome［J］.Vascular，2012，20(4):188.

［20］Varcoe R，Smith W.Use of a cutting balloon and a paclitaxel-coated balloon to treat recurrent subclavian in-stent restenosis causing coronary subclavian steal syndrome［J］.Cardiovasc Revasc Med，2011，12(6):403.

［21］Aggarwal VP，Malik A，Gupta SK.Percutaneous retrieval of a fully expanded maldeployed left subclavian artery stent:nightmares in cath lab［J］.Indian Heart J，2009，61(1):115.

［22］Salenius J P，Uurto I.Subclavian steal syndrome［J］.Duodecim，2011，127(20):2148.