宮腔鏡在常規方法取宮內節育器失敗后的應用(附78例病例分析)

黃永生，馬志松，蘇 悅，生 蓉

(揚州大學臨床醫學院，江蘇揚州，225000)

宮內節育器(IUD)是中國已婚育齡婦女采用的主要避孕措施，是一種安全、有效、簡便、經濟、可逆的避孕工具。隨著IUD的廣泛使用，取IUD失敗的病例也大大增加。作者自2008年8月—2013年6月對常規方法取IUD失敗病例78例采用宮腔鏡下定位結合取環鉗、取環勾、長彎血管鉗取IUD，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月—2013年6月在本院門診及外院采用常規方法取IUD失敗者78例，年齡25～68歲，平均年齡46.6歲。放置IUD時間8個月～36年，平均16年，其中放置金屬單環IUD者51例，T形IUD者l4例，r形 IUD者8例，“宮形”IUD者4例，“吉妮”IUD者1例。常規方法取IUD失敗1次者62例，2次者12例，3次者4例。78例中16例有不規則陰道出血，15例月經量過多，術中同時行診斷性刮宮。絕經者25例，絕經時間最短為3個月，最長為23年，平均4.4年。宮腔鏡檢查見IUD變形嵌頓者21例，其中采用抽絲法取出9例;IUD斷裂及部分殘留者19例;IUD尾絲消失者7例;T形IUD殘留橫臂嵌頓于宮頸管壁5例;取出2枚IUD者1例。宮腔鏡采用杭州光典醫療器械有限公司生產的外鞘直徑為6.3 mm宮腔檢查鏡，全套攝像及監視系統。膨宮介質為生理鹽水。膨宮壓力80～110 mmHg。

1.2 方法

未絕經患者取IUD時間為月經干凈后3～7 d，有多量陰道出血及急性生殖道炎癥為禁忌。術前常規檢查血常規、凝血常規、心電圖，B超大致確定IUD的位置及與子宮壁的關系，術中心電監護。絕經1年后患者，術前3 d口服米非司酮軟化宮頸［1］，或者米索陰道給藥［2］。宮腔鏡取IUD過程中，征求患者意愿可選擇無痛(丙泊酚靜脈注射)或局部麻醉(宮旁3點、9點處各注射1%利多卡因5mL)，膨宮介質為生理鹽水，膨宮壓力80～110 mmHg，宮頸擴張至6.5號，置入宮腔鏡后，宮腔鏡直視下觀察IUD在宮腔中位置及有無變形、扭曲、下移、嵌頓或異位，觀察殘留IUD的長短及嵌頓深淺，同時觀察有無合并宮腔內病變。對B超提示IUD在宮內而宮腔鏡下未見者，用刮匙在宮腔內輕輕反復搔刮后可使IUD暴露。宮腔鏡下直視看到IUD后根據宮內IUD情況采取不同的器械和方法取出IUD。對形狀完整、位置正常的IUD或IUD斷裂殘留者在宮腔鏡直視下用取器鉗夾住，隨鏡取出;對IUD部分嵌頓者或者是輕度黏連者，鏡下用剪刀先分離黏連，再鉗夾取出;取出困難者，經鏡檢定位后用取環勾或長彎血管鉗拉至宮頸口外，抽絲法取出，取出后宮腔鏡復查了解宮內殘留。術前有不規則出血病史及鏡下內膜可疑者取器后診刮。必要時術中B超監護［3］。

2 結果

78例患者應用宮腔鏡后取IUD成功77例，1例宮腔嚴重粘連，分離時子宮穿孔，改經腹腔鏡取出。無大出血、水中毒、空氣栓塞并發癥。出血量2～20 mL，平均8 mL。取IUD時發現內膜增生過長3例，行診刮;內膜息肉5例，行診刮［4］;黏膜下肌瘤l例，行電切，子宮不全中隔1例，宮腔嚴重粘連1例。

3 討論

IUD在中國的應用十分廣泛，隨之出現的并發癥也增多，臨床上經常有常規方法取IUD失敗病例。常規方法IUD取出失敗的原因有:① 常規方法取IUD都是憑感覺、憑個人經驗操作，如存在IUD異位、嵌頓、黏連、子宮畸形，宮腔內病變、子宮嚴重前屈、后屈，均可導致取IUD時探測宮腔內IUD的感覺不清楚，或IUD斷裂，尾絲斷離或縮進宮腔內導致取IUD失敗。本組患者中腔內病變11例，其中有1例IUD套于黏膜下子宮肌瘤上，導致宮腔扭曲變形、狹窄，而致取IUD失敗。其中1例宮腔嚴重黏連封閉，分離時導致子宮穿孔，后經腹腔鏡取出。說明即使宮腔鏡取IUD也有并發癥發生，門診如遇宮腔鏡取IUD困難者，宜在B超或腹腔鏡監護下操作;② 絕經后婦女，雌激素水平下降，陰道萎縮、穹隆消失、頸管萎縮、宮腔變小，易造成宮頸擴張困難、IUD嵌頓，以致取IUD失敗。本組患者中絕經后患者25例，其中絕經超過8年12例，宮頸萎縮、穹隆消失者10例，經米非司酮口服后，均行宮腔鏡檢查成功;③IUD尾絲脫落或進入宮腔，傳統的取環勾無著力點導致鉤取失敗;④ 節育器老化:T形IUD一般放置5～7年，超過年限，塑料老化，尾絲斷裂脫落導致取其困難［5］?；蛟跔坷UD時橫臂斷裂導致IUD橫臂殘留。本文IUD橫臂殘留嵌頓于宮頸管壁5例，宮腔鏡下取器鉗夾取失敗，在宮腔鏡定位后，用普通長彎血管鉗鉗夾取出［6］。隨著宮腔鏡技術的出現，宮腔鏡下取IUD的優點突出，尤其適用于常規方法取IUD失敗的患者。首先，宮腔鏡可直視宮腔，直接觀察IUD與子宮壁的關系，對IUD斷裂、殘留定位準確，有利手術操作，避免了取IUD時的盲目性，明顯縮短手術時間;其次，減少宮壁損傷，既降低了手術風險，又減輕了患者的痛苦;最后，可及時發現宮腔內病變，予以適當處理。必要時術中予以B超或腹腔鏡監護以防并發癥發生。

［1］李樣花，何碧綠.米非司酮用于絕經后取環的臨床觀察［J］.吉林醫學，2011，32(34):7272.

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［3］林如，周毓青，隋龍.超聲監測在宮腔鏡下疑難節育器取出術中的應用［J］.上海醫學影像，2009，18(3):199.

［4］陳麗玉，張其清，金利華，等.IUD與內膜息肉相關性的研究［J］.現代婦產科進展，2009，18(2):132.

［5］吳薇，周玲莉.宮腔鏡在困難取環中的應用［J］.臨床醫學，2012，32(3):85.

［6］楊麗華.宮腔鏡在困難取環中的應用價值［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(3):245.