CO2灌注術在食管早癌剝離術中的應用

陳永康, 成宏偉, 周平紅, 黃 震, 閆坤峰, 戴曉榮

(1. 江蘇省泰興市人民醫院 消化內科, 江蘇 泰興, 225400;(2. 復旦大學附屬上海中山醫院 內鏡中心, 上海, 200032)

早期食管癌是指病變局限于黏膜層、病變表面直徑小于或等于2.5 cm, 或在較淺黏膜下層、無淋巴結侵犯且黏膜固有層浸潤深度小于25 cm。近年來，隨著染色內鏡、放大內鏡、超聲內鏡及窄帶成像(NBI)等內鏡新技術的不斷開展及內鏡醫師診斷水平的提高，使越來越多的早期食管癌被發現，并得以準確診斷。內鏡黏膜下剝離術(ESD)是一種利用各種電刀對消化道黏膜層病變進行黏膜下剝離的內鏡微創技術，目的為整塊、完整切除病灶，已成為治療早期食管癌的重要方法。作為內鏡微創技術，ESD治療早期食管癌與傳統的外科根治性手術相比有相同療效，并具有侵襲性小、并發癥少、術后恢復快等優點。隨著醫療技術和設備的不斷更新，以及微創觀念不斷深入，內鏡下治療早期食管癌技術逐漸成熟[1-6,8-9]。食管穿孔是早期食管癌ESD主要并發癥，主要表現為頸部和前胸部皮下氣腫和氣胸，治療中使用CO2灌注術，一旦發生食管穿孔，CO2可以很快彌散、吸收，皮下氣腫和氣胸得到及時控制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年5月—2014年5月泰興市人民醫院內鏡中心收治的經口胃鏡食管早癌剝離術并發穿孔68例患者資料，其中男36例，女32例，年齡23～67歲，平均43.8歲，病程1月～1.5年不等，中位病程5月。所有患者術前簽署知情同意書，并均被告知可能獲得的益處和風險。

1.2 方法

1.2.1 器械: Olympus公司GIF-Q260J胃鏡、NM-200V-0423注射針、FD-M-1熱活檢鉗、ERBE公司海博刀和高頻電切裝置、APC氬離子凝固器、KD-620LR HOOK刀、KD-10Q-1針形切開刀、HX-600-135金屬止血夾、D-201-11802透明帽、內鏡用CO2送氣裝置。

1.2.2 術前準備：術前禁食1 d, 術前血常規、出凝血機制、肝腎功能、全胸片、心電圖均無異常，術前2 h靜脈使用抗生素預防感染。

1.2.3 手術方法：手術時均行氣管插管，采用全身麻醉，胃鏡前端附加透明帽(內鏡用CO2送氣裝置與胃鏡的送氣管路連接及進行CO2充氣-使用CO2灌注時)。具體操作方法：進境至食管下段，吸盡殘留液體和食物殘渣。首先，用1.5%盧戈液染色，NM-200V-0423注射針在腫瘤邊界外側約5 mm作標記，每一標記間隔約2 mm; 其次，病變局部黏膜下注射，“抬起征”明顯；接著再環形切開；最后，黏膜下剝離，對于創面出血點隨時電凝止血。術中注意觀察有無皮下氣腫，和氣道阻力變化。

1.2.4 術后管理: 所有患者術后均平臥，禁食3 d, 吸氧，心電監護監測生命體征，常規使用質子泵抑制劑、抗生素、止血藥物和補液支持治療。住院期間應嚴密觀察有無皮下氣腫、氣胸、胸痛、呼吸困難、腹痛、腹脹等，并常規行血常規、胸片或胸部平掃CT檢查，若胸部CT發現縱膈氣腫、氣胸、局部肺不張、胸腔積液、氣腹、皮下氣腫時，要詳細記錄；當出現如下并發癥時提示需要進行臨床干預：氣胸>30%、嚴重呼吸困難、胸腔積液患者出現明顯臨床癥狀或大量積液伴發熱者；而出現皮下氣腫、局部肺不張、縱膈氣腫等并發癥時多無需特殊處理。術后第3天進食流質飲食，術后1、2、3個月門診隨訪，行胃鏡和食管造影，觀察手術效果及分析應用CO2灌注術的優點。

2 結 果

未使用CO2灌注術者38例，手術過程中并發皮下(面部、頸部、胸壁、陰囊等)氣腫7例(18.4%)、縱膈氣腫3例(7.9%), 此類患者無需特殊處理，一般3～5 d后氣腫自行消退。發生氣胸(手術過程中氣道壓力>20 mmHg, 血氧飽和度<90%，行急診床旁胸片證實)3例(16.7%)，其中1例患者氣胸范圍>30%, 出現呼吸困難癥狀需進行胸腔閉式引流；皮下氣腫合并氣胸2例(5.3%), 氣胸范圍<30%, 經吸氧后氣短癥狀得到改善，未進行引流；未發生穿孔27例(71.1%); 術后皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸消退時間(5±1.8) d。使用CO2灌注術者30例，并發皮下氣腫5例(16.7%)、縱膈氣腫2例(6.7%)，無特殊處理, 1～3 d后氣腫自行消退；皮下氣腫合并氣胸1例(3.3%)，氣胸范圍<30%，予吸氧后氣急得到改善；未發生穿孔23例(76.7%)；術后皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸消退時間(2±1.3) d。65例患者出院后隨訪1～3個月，創面愈合好，無吞咽困難、胸痛、胸悶、反流等癥狀。

3 討 論

內鏡用CO2灌注術是在消化內鏡診療過程中向患者輸送醫用高純CO2氣體，代替之前使用的空氣，更好地滿足高頻電刀及通電類手術的臨床安全需要，有效避免長時間使用空氣氣源引發的消化道積氣導致患者術后身體不適和腹部疼痛。CO2送氣裝置能無縫兼容多種主流品牌內鏡主機，具有輸出氣體恒溫預熱功能，可最大限度減少患者不適感。早期食管癌ESD與其他手術方式一樣存在一定的并發癥，其中最常見的是縱膈、皮下氣腫、氣胸、氣腹以及出血、感染等。內鏡下專用刀切開組織時，刀和組織都不能固定，易受患者心跳、呼吸等機體自然運動的影響，很容易導致出血和穿孔[7]。食管穿孔是早期食管癌ESD主要并發癥，主要表現為頸部和前胸部皮下氣腫和氣胸，胃鏡直視下保持肌層外膜完整可減少穿孔的發生，一旦穿孔，術中術后易出現皮下氣腫和氣胸，及時行胸部CT檢查以了解積氣程度：如患者呼吸平穩，氣胸范圍<30%，血氧飽和度(SpO2)>95%，一般行保守觀察治療，皮下氣腫一般3～5 d吸收減退；一旦發生呼吸困難，氣胸范圍>30%, SpO2降低，應及時行胸腔置管引流。由于體內CO2彌散性好(CO2彌散速度是空氣的數10倍)、溶解度高、刺激性小，內鏡治療中使用CO2灌注術，一旦發生食管穿孔，CO2可以很快得到彌散、吸收，皮下氣腫和氣胸能得到及時控制，可減少氣體在縱膈積聚干擾循環，甚至并發心律失常、心搏驟停嚴重情況。本研究表明，未使用CO2灌注技術出現食管穿孔并發皮下氣腫，尤其縱膈氣腫、氣胸、氣腹，需臥床休息、吸氧，預防性使用抗生素，一般3～5 d消退，長者7 d。早期食管癌ESD使用CO2灌注技術，術后查胸部、腹部CT, 出現明顯皮下氣腫、縱膈氣腫，氣胸、氣腹等并發癥概率明顯下降，尤其張力性氣胸、縱膈氣腫，且消退時間縮短，僅1～3 d。另外，CO2送氣裝置操作方便，安全性高，儀器價格適中，能減少患者手術并發癥，提高術后舒適度，縮短住院日，減少住院費用。總之，運用ESD微創治療早期食管癌，術中應用CO2灌注技術能明顯減少手術并發癥的發生率，有利于防范風險，提高治療的成功率，短期療效肯定，具有創傷小、恢復快、醫療費用低、住院時間短等優越性。由于開展時間短，病例較少，隨訪時間短，還需進一步大樣本的證實以及繼續積累臨床經驗[10]。

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[10] 陳永康, 成宏偉, 周平紅, 等. CO2灌注術在經口內鏡肌切開術治療賁門失弛緩癥中的應用[J]. 中國保健營養: 中旬刊, 2013, (11): 02.