直腸癌87例外科治療策略及療效分析

朱征海, 張正偉, 顧鹽炎, 嵇振嶺

(1. 江蘇省無錫市錫山人民醫院 普外科, 江蘇 無錫, 214011;2. 東南大學附屬中大醫院 普外科, 江蘇 南京, 210009)

中國直腸癌發病率逐年增加，而常規體檢多無腸鏡檢查，使該病早期發現率始終處于較低水平。目前對直腸癌的治療手段較多，手術仍為直腸癌最重要的治療方法。本研究回顧性分析本院2009年1月—2014年1月開展的直腸癌手術87例，根據患者的病情、腫瘤的分級等采取不同的手術方式，對手術結果及治療策略進行分析，為直腸癌的外科治療提供一定的臨床參考價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者87例，男50例，女37例，年齡42～84歲, 平均64歲。臨床表現為大便性狀異常、便血、腹痛等，其中因腸梗阻入院5例，消化道穿孔入院2例。入院后檢查發現合并肺轉移1例，合并肝轉移6例，腸鏡發現合并結直腸息肉6例。

1.2 手術方式

87例患者中80例術前行腸鏡檢查取活檢病理明確診斷，或行磁共振、CT檢查診斷為直腸癌，排除手術禁忌證，根據患者病情及腫瘤分級情況選取合適的手術方案，行Miles術22例，Dixon術42例，Hartmann+子宮次全切除+雙側附件切除術1例，腹腔鏡Dixon術3例，腹腔鏡Miles2例，TEM術3例，Miles+結腸息肉摘除術1例，Dixon+直腸息肉摘除術1例，Hartmann術2例, Dixon+部分膀胱壁+部分小腸切除術1例，姑息性Miles術1例，姑息性Dixon術1例。另有7例患者行急診姑息性手術治療，其中乙狀結腸造口術5例，小腸吻合術1例，腹腔鏡探查術1例。

2 結 果

80例有術后病理，其中腺癌71例，黏液腺癌9例(2例合并印戒細胞癌); 3例侵及黏膜內, 2例侵及黏膜下層, 16例侵及肌層, 59例侵及全層。術后73例臨床治愈, 11例好轉，1例僅行腹腔鏡探查確診腹腔轉移后未進一步手術, 2例死亡。其中1例為腸梗阻行乙狀結腸造口術后出現心力衰竭死亡, 1例為Miles術后因2次溶血性貧血死亡。術后出現切口積液8例，切口感染4例經換藥后好轉；吻合口漏3例，其中2例經禁食、腸外營養支持、引流管沖洗引流好轉，1例行乙狀結腸造口術后好轉。

3 討 論

直腸癌起病隱匿，癥狀不典型，發現時常為中晚期。本組87例患者中59例病理顯示侵及直腸壁全層，7例晚期腫瘤患者行姑息性治療未切除腫瘤，共占75.9%。Dixon術和Miles術為經典的直腸癌根治術式，仍是療效較好的方法。經腹腔鏡直腸癌根治術因傷口縮小、愈合時間縮短、胃腸道功能恢復快等優點在臨床工作中發展較快，現研究認為其腫瘤根治效果與開腹手術相當，但手術技術要求較高，手術中轉開腹率高，因此僅10%左右直腸癌患者接受腹腔鏡手術治療。機器人手術雖可改善手術視野和加強腹腔內精確操作，且學習曲線較腹腔鏡手術更短，但高昂的費用目前無法廣泛推廣[1]。通常少部分直腸癌患者常因急腹癥就診，本組有5例因急性腸梗阻入院，2例因消化道穿孔入院，占8.0%。因該類患者多為老年人，合并癥多，體質差，腸梗阻和消化道穿孔易致感染性休克，病情常較重，死亡率高。直腸癌梗阻時，近端腸管擴張、壓力增加、腸壁血運差，易出現腸穿孔、腸壞死，同時因腸腔內壓力增加，腸黏膜屏障受損，腸內細菌移位，內毒素吸收，可出現感染性休克癥狀，機體內環境平衡紊亂，易導致多臟器功能衰竭。治療應以解除梗阻為主要目的，勿強求行一期腫瘤根治手術，可待病情平穩后行二次手術。對全身情況較差患者即使僅行梗阻近端腸造口等手術，風險仍較高。本組有1例患者合并有心衰、房顫病史，行乙狀結腸造口術后出現心衰持續加重，搶救無效死亡。如患者狀況良好，無嚴重合并癥，腸管血運好，可予一期手術切除腫瘤。如近端腸管有明顯水腫，則不宜一期行吻合術，應予近端造口，縮短手術時間，減少腸瘺等并發癥發生，且術后腸造口開放早，患者進食早，恢復快，可為二期手術提供良好的條件。

直腸癌穿孔因糞水性腹膜炎病情發展快，進展至膿毒性休克時病死率高。最短時間內急診手術為唯一有效的治療方式[2-4]。手術方式主要為hartmann術，因腹腔糞水污染應予大量溫鹽水沖洗，使用稀碘附沖洗對減少術后腹腔感染有一定幫助。Dixon術因易出現吻合口漏應慎重考慮。本組2例直腸癌穿孔患者1例行hartmann術，1例行Dixon術，其術后出現吻合口漏，應吸取教訓。吻合口漏是Dixon術后較為嚴重的并發癥，本組出現3例吻合口漏，其中1例為直腸癌穿孔急診行Dixon術。 有文獻報道，高齡、肥胖、腸道準備不理想、營養狀況差、盆腔引流不暢、吻合口周圍感染、吻合口張力大、吻合口血運差、吻合技術不熟練、術后早期腹瀉、術前應用類固醇、手術時間長等均是引發吻合口漏的因素[5]。對于較輕的吻合口漏，通過禁食、抑制消化液分泌、全腸外營養、引流管引流等治療多可治愈。如癥狀持續無好轉、出現全腹腹膜炎等，則需行乙狀結腸造口轉流糞便。有研究[5]表明，吻合口漏是影響腫瘤局部復發和腫瘤相關生存率的獨立危險因素。經肛門內鏡顯微手術(TEM)是治療早期直腸癌的有效手段，具有創傷小、并發癥發生率低等優點，甚至有文獻[6]報道，對于局灶性無淋巴結轉移的進展期直腸癌應用術前新輔助治療結合TEM手術，其術后局部復發率和死亡率與其他手術治療無明顯差異，顯示了TEM良好的應用前景。但該術式的選擇，需要在術前行磁共振、內鏡超聲等檢查基礎上，排除腫瘤有深層次侵犯和周圍淋巴結轉移。本組僅對3例確診為T1期直腸癌患者行TEM手術治療。目前對于局部進展型直腸癌的治療觀點仍不一致，西方國家多采用術前新輔助放化療，日本認為根治性外科治療仍然是“金標準”[7]。考慮到患者對術前放化療敏感性不一，且療效尚不確切，本組患者均未采用術前放化療，根據患者病情采用不同的手術方案[8-10]。但因病例數有限，其遠期療效還有待進一步觀察。

總之，作者認為針對直腸癌患者應采取個體化治療，選擇合適的手術方案，早期診斷、積極預防和治療并發癥是外科手術治療成功的關鍵[11-13]。

[1] Ramos J R, Parra-Davila E. Four-arm single docking full robotic surgery for low rectal cancer: technique standardization[J]. Rev Col Bras Cir. 2014 Jun;41(3): 216.

[2] 舒立, 張琳. 直腸癌合并乙狀結腸穿孔臨床治療分析(附l2例病例分析)[J]. 海南醫學, 2007, 18(5): 72.

[3] 朱慶超, 劉偉杰, 汗昱, 等. 穿孔性結直腸癌一期切除32例臨床病理學特點及預后分析[J]. 中國現代普通外科進展, 2010, 13(7): 546.

[4] 胡傳華, 謝義彪, 魏付橋. 左半結腸癌急腹癥的外科治療[J]. 國際外科學雜志, 2009, 36(6): 369, 371.

[5] 王曉鋒, 馬樹梅, 李華山. 直腸癌術后吻合口漏的防治進展[J]. 世界華人消化雜志, 2008, 16(30): 3421.

[6] Serra-Aracil X, Mora-Lopez L, Alcantara-Moral M, et al. Treatment of rectal cancer by transanal endoscopic microsurgery: Experience with 425 patients[J]. World J Gastroenterol 2014 July 28; 20(28): 9556.

[7] Miki Y, Maeda K, Hosono M, et al. Neoadjuvant capecitabine, bevacizumab and radiotherapy for locally advanced rectal cancer: results of a single-institute Phase I study[J]. J Radiat Res, 2014 Aug 16.

[8] 劉意, 湯黎明, 錢峻, 等. 閉盆底腹膜在腹腔鏡輔助直腸癌Miles手術中的意義探討[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2012, 16(17): 87.

[9] 周志濤, 李俊, 呂培標, 等. 腹腔鏡直腸癌根治術對患者血清C反應蛋白的影響[J]. 海南醫學院學報, 2011, 17(7): 945.

[10] 楊念印. 腹腔鏡根治術與開腹手術治療結腸、直腸癌單中心對照研究[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2012, 16(21): 50.

[11] 李志民, 吳浩榮, 高泉根, 等. 1Adv-mIL-12轉染KC治療人結直腸癌裸鼠移植瘤的實驗研究[J]. 中華全科醫學, 2011, 9(4): 505.

[12] 白志強. 大腸癌的臨床病理特征及治療效果分析[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2010, 14(4): 120.

[13] 黎金環, 易亞玲, 葉鳳清, 等. 腹腔鏡結腸癌手術體位的探討[J]. 海南醫學院學報, 2010, 16(7): 946.