前庭蝸神經及相關小腦下前動脈MRI表現

馬小貝，陳維亮，張小林，許 偉，李善杰

神經血管壓迫綜合征國內外文獻已有報道，具體到耳蝸前庭神經壓迫綜合征的病因、病理生理、診斷標準尚無一致認識，但是前庭蝸神經的血管減壓術獲得成功的國內外文獻卻有不少報道［1，2］。前庭蝸神經位于腦橋小腦角區，由腦橋腹側面橋延溝出入腦，臨床發病率較高。本研究通過內耳道解剖MRI 3D顯示，分析小腦下前動脈、小腦下前動脈袢、迷路動脈、前庭蝸神經的MRI表現，以期為術前提供有益的影像解剖學參數。

1 資料和方法

1.1 一般資料 常規體檢者45名 （90耳），年齡20～65歲，平均36.93歲。其中，男20名，平均34.7歲；女25名，平均38.7歲。

1.2 方法 采用SIEMENS MAGNETOM Avanto 1.5T超導磁共振掃描儀、頭線圈。受檢者仰臥位，橫斷面掃描。采用高分辨3D T2WI-SPACE序列，行橋小腦角區3D T2WI成像。圖像經過工作站行多平面重建處理，雙側分別重建，斜矢狀面重建基線與面神經內聽道段垂直，斜冠狀面重建基線與面神經內聽道段平行。進行前庭上神經 （superior vestibular nerve，SVN）、前庭下神經（inferior vestibular nerve，IVN）及蝸神經（cochlear nerve，CN）直徑測量，用斜矢狀位觀察小腦下前動脈及分支在內聽道內的顯示率及其與SVN的位置關系，分別記錄為壓迫、接觸、疑似接觸、無明顯接觸。觀察記錄小腦下前動脈、小腦下前動脈袢、迷路動脈走行以及神經與血管的關系。所得圖像由2位高年資醫師雙盲法評估。

數據處理及統計學分析采用SPSS 17.0軟件包處理，計算均值及標準差，采用χ2檢驗，P<0.05被認為有顯著性差異。

2 結 果

根據3D重建圖像所示內耳道中該神經復合束的位置關系，在常規橫斷面上可將內耳道底分為上、下兩層。內聽道上層面CN和SVN平行走行，CN居前方，SVN到達稍后方的前庭。下層面CN和IVN呈V字形匯入前庭蝸神經總干，CN居前方。CN向前進入耳蝸，IVN至其后方的前庭。

斜矢狀面觀察內耳道4條神經效果最佳，CN和SVN居上層面，CN和IVN居下層面，斷面影像類圓形。前庭上、下神經分支處斷面為“束腰樣”，為前庭神經節所在。內聽道中段，前庭蝸神經斷面為橢圓形，部分CN未與前庭神經匯合。CN斷面為圓形。內耳門區，前庭蝸神經斷面可表現為橢圓形、逗點狀、圓形等，以橢圓形較多見，各組神經形狀可分辨，CN和SVN呈較粗圓形影，IVN較細小。CN斷面為圓形或橢圓形。

斜冠狀面上，可完整顯示上述神經于腦橋小腦角段的行程，在內耳道底的上部層面可見CN和CN呈雙線樣到達內耳道底，CN居上方；后部層面前庭上、下神經呈V字形，SVN位于上方。

45名常規體檢人群中，內聽道中部CN直徑為（1.15±0.03）mm，SVN 直徑為（1.08±0.03）mm，IVN 直徑為（0.84±0.04）mm，內聽道長度為（0.82±0.04）mm，直徑為 （0.49±0.03）mm；AICA 出現率為 97.5%，小腦下前動脈為1～2支，單支的有40名，占89%，另外5例為雙支。小腦下前動脈在接近FN、前庭蝸神經之前通常分為內、外側支，在內耳門附近可形成袢樣結構。迷路動脈的出現率為34%，迷路動脈于前庭蝸神經可見壓迫0名，接觸4名，疑似接觸8名，無接觸4名；小腦下前動脈袢出現率為59%，血管袢于前庭蝸神經可見壓迫2名，接觸7名，疑似接觸12名，無接觸4名。微血管壓迫神經影像判斷標準為軸截面血管神經接觸面＞180°。得到本次自愿者內耳道小腦下前動脈、迷路動脈與前庭蝸神經關系：壓迫率4%，接觸率24%，疑似接觸率44%，無接觸率18%。迷路動脈、血管袢同時接觸前庭蝸神經3名，6.7%。橫斷面及斜冠狀面迷路動脈多由血管袢發出，進入內聽道內，如與斷面平行，可顯示走行全程，不平行時則在數個連續層面顯示，MRI信號為條形流空低信號影；斜矢狀呈點狀或條形低信號影。信號與神經相似，內徑粗細不一，其直徑在0.4～1.0 mm，3D多角度、層面連續觀察利于血管與神經位置關系的判別及鑒別。

3 討 論

MRI 3D T2WI-SPACE序列為可變翻轉角快速自旋回波序列，序列由1個90°射頻脈沖+多個角度不同的聚焦脈沖組成，主要用于橋小腦角區3D T2WI成像，能夠清晰顯示后顱窩底腦神經的走行，并且可重建出神經、血管位置關系。具有以下特點：快速成像，無明顯運動偽影；腦脊液呈明顯高信號，與軟組織間形成良好對比。內聽道內僅含腦脊液和神經、血管組織，腦脊液呈明顯高信號，神經、血管及內聽道壁骨組織呈明顯低信號，故適用于本研究。

多數學者認為，耳蝸前庭神經壓迫綜合征是由血管壓迫前庭蝸神經所致的一組耳蝸前庭神經癥侯群，有的以眩暈為主，有的則以耳鳴為主。前庭蝸神經血管減壓術對前庭蝸神經受血管壓迫所致聽力下降、耳鳴及眩暈的手術治療也得到肯定。Ryu等［3］建議在耳蝸神經功能受損前應盡快進行前庭蝸神經血管減壓術。

本次研究采用距內聽道底5 mm層面做斜矢狀位測量，兼顧神經直徑的測量及迷路動脈位置的觀察。呂春雷等［4］對尸體標本研究顯示：CN直徑（1.19±0.07）mm，SVN 直徑 （1.27±0.08） mm，IVN 直徑（1.10±0.11）mm。神經直徑較本研究偏大，考慮研究對象差異有關。王冰等［5］正常人內聽道段的研究CN 直徑（1.03±0.04）mm，SVN 直徑（0.98±0.04）mm，IVN直徑（0.71±0.03）mm。與本文結果類似，差異考慮為測量部位的選擇不同。聽神經瘤及發生于內聽道段的腫瘤可造成神經形態學的改變，熟悉該段各神經直徑對于早期診斷微小神經腫瘤具有重要臨床意義。腫瘤或血管可使附近神經移位，明確神經所處的位置對于診斷腫瘤的神經來源及耳蝸前庭神經壓迫綜合征責任血管的判定可提供幫助。

本文結果顯示內聽道段迷路動脈的顯示率為34%，小腦下前動脈袢為59%。常規體檢者生理狀態下AICA與VN接觸及疑似接觸率已達68%，這一現象與Yeh等［6］認為前庭蝸神經與小腦下前動脈、迷路動脈在生理狀態下可有接觸的研究結果吻合。文獻報道內聽道內血管袢的發現率差異較大，為14%～69%。Ryu等［7］應用 MRI觀測內聽道內血管袢的顯示率為44.1%，較本文結果略低；作者同時認為觀察內聽道內的血管時，斜矢狀面有利于血管與神經空間關系的觀察，也與筆者觀點一致。Jannetta等［8］認為，血管袢或血管分支長期壓迫在神經干上，最初只刺激VN，但后來逐漸誘導的神經軸突變性，繼而產生相應的神經癥狀。也說明了血管接觸或壓迫VN并非均產生癥狀的可能因素，提示正常人生理狀態下可以存在神經血管的接觸。這種VN伴有血管高出現率，一方面對耳蝸前庭神經壓迫綜合征的存在是一個有力的支持，另一方面又對既往報道中血管高出現率的意義給予了肯定。但是，從另外一個角度講，前庭蝸神經血管減壓術術后癥狀的減輕的原因，筆者推斷是解除了神經粘連的權重大于解除血管壓迫，值得進一步探討和研究。MRI常規3D檢查評估正常人群神經血管壓迫綜合征的臨床意義非常有限，僅在內聽道內觀察到血管袢并不能作出神經受壓的診斷。本文結果顯示，小腦下前動脈袢與迷路動脈同時與前庭蝸神經接觸的占總標本6.7%，這給手術中判斷責任血管帶來困難。所以對于臨床高度懷疑耳蝸前庭神經壓迫綜合征的患者還應進行大樣本量的研究，對前庭蝸神經血管減壓術術后效果較好的病例應回顧分析，以期得到較可靠的影像學征象以及新的檢查方法。

［1］ Wilkins RH.Neurovascular compression syndromes［J］.Neurol Clin，1985，3（4）:359-372.

［2］ Loeser JD，Chen J.Hemifacial spasm:treatment by microsurgical facial nerve decompression［J］.Neurosurgery，1983 13（2）:141-146.

［3］ Ryu H，Yamamoto S.Neurovascular compression syndrome of the eighth cranial nerve.What are the most reliable diagnostic signs?［J］.Acta Neurochir （Wien），1998，140（12）:1279-1286.

［4］ Lv CL，Li ZJ，Wu H.Microdissection of vessels and nerves in internal auditory canal［J］.Chinese Journal of Otology，2003，1（1）：74-75.

［5］ WANG Bing，WANG Zhen-chang.Study on normal anatomy of nerves and vessels in internal auditory canal with MR imaging［J］.Chin J Med Imaging Technol，2007，23（4）:503-506.

［6］ Yeh HS，Tew JM Jr，Ramirez RM.Microsurgical treatment of intractable hemifacial spasm［J］.Neurosurgery，1981，9（4）：383-386.

［7］ Ryu H，Tanaka T，Yamamoto S，et al.Magnetic resonance cisternography used to determine precise topography of the facial nerve and three components of the eighth cranial nerve in the internal auditory canal and cerebellopontine cistern［J］.J Neurosurg，1999，90（4）：624—634.

［8］ Jannetta PJ，Moller MB，Moller AR.Disabling positional vertigo［J］.N EngI J Med，1984，（310）:1700-1705.