選擇性子宮動脈栓塞聯合清宮術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠53例

陜西省人民醫院婦科（西安710068） 于翠革 黃劍峰 李 玢 董永安 孫 華

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產術后遠期并發癥之一，常由于誤診或處理不當，造成大出血或子宮破裂而切除子宮，甚至危及患者的生命［1］。經導管子宮供血動脈栓塞術栓堵子宮動脈，減少清宮術子宮多量出血，降低手術風險，提高手術成功幾率，創傷小，保留生育功能，在終止子宮瘢痕妊娠治療中越來越受到重視。2011年4月至2014年2月我院對53例子宮瘢痕妊娠患者在清宮術前進行介入治療，取得極好效果，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 子宮瘢痕妊娠患者53例，年齡22～42歲，平均31．64歲，皆有至少一次剖宮產手術史，距此次妊娠時間5～204月，23例有1～5次流產史；停經時間33～75d，停經后陰道少許流血16例，多量流血2例，無癥狀35例。53例患者均經B超明確診斷為子宮瘢痕妊娠，B超下孕囊附著處最薄距子宮瘢痕漿膜層0．3cm；血 β－HCG 188．1～558558．0mIU／ml，平 均（2368．53mIU／ml），臨床檢查無手術禁忌證。

2 方 法 患者入院予以口服米非司酮75mg，一日一次，共服4d。在數字減影系統監測下，選用碘佛醇造影劑，局麻下選用Selding，s技術行一側股總動脈插管，引入5FRUC導管分別選擇性進入雙側髂內動脈后進行血管造影，了解子宮血管分布、孕囊周圍供血血管情況，再選擇插管至雙側子宮螺旋動脈分別栓塞，以明膠海綿粒先后栓堵左右子宮動脈，左右髂內動脈造影復查示子宮動脈閉塞，子宮未再顯影。予以患側下肢制動2h，平臥6h，局部加壓包扎12h，觀察呼吸、脈搏、血壓等生命體征。術后24～48h在B超監測下行人工流產術，手術均順利吸取絨毛。

3 結 果 ①子宮瘢痕妊娠數字減影血管造影的影像學表現：術中行子宮動脈數字減影血管造影可見子宮不同程度增大，子宮動脈分支增多，子宮染色濃密，子宮下段－宮頸區類圓形占位，部分可見血池影，4例可見子宮動脈分支小量出血外滲。栓塞后再造影，子宮供血動脈閉塞。②臨床結果：53例患者經介入治療，成功率96%：B超下清宮術手術順利，術中出血量少，約5～20ml，1例清宮術后多量出血，即行擴大栓塞術；1例術后18d再次大量出血，行二次介入子宮動脈栓塞，均有效止血。53例患者均完好保留子宮，術后各項指標恢復正常，均經病理證實為宮內妊娠。1例術后4d，B超提示宮內殘留，再次B超下行清宮術，吸取殘留絨毛。術后隨訪血清HCG漸恢復正常，B超復查1例發生瘢痕處絨毛殘留，術后4d再次B超引導下行清宮術，手術順利清出絨毛，并送病理證實；余52例B超復查未見異常；月經于術后30～45d恢復正常。③副反應及并發癥：副反應為發熱（4例）、局部疼痛（46例）、腰酸及消化道反應不明顯。1例術后3d出現腦梗轉神經內科治療好轉；3例左側臀部酸痛，左下肢無法負重，持續月余緩解。

討 論

CSP是指受精卵、滋養葉細胞種植于剖宮產術后子宮瘢痕處，屬于一種特殊類型的異位妊娠，目前仍無統一的治療方案［2－5］。

1 藥物治療 常用的藥物為甲氨蝶呤（MTX）及米非司酮。MTX為抗代謝藥，能直接殺死絨毛，抑制滋養細胞分裂增殖，絨毛組織壞死、脫落、吸收。其用藥途徑可為全身用藥和局部用藥。用藥后監測血β－HCG，血β－HCG恢復近正常水平后行清宮術，可有效減少術中出血，同時采用B超監測，而避免多次刮宮及預防子宮穿孔。若B超發現孕囊與膀胱之間的子宮肌層菲薄，或已凸向膀胱，評估出現子宮穿孔或大出血的風險極高，則禁忌刮宮［6－7］。

2 手術治療 CSP患者病灶較大，向宮腔外凸出或接近漿膜層，可考慮手術治療。手術方式有經腹、經陰道、經腹腔鏡及宮腔鏡切除瘢痕妊娠病變等方式。舊的瘢痕切除后可消除瘢痕部位腔隙，減少復發。手術治療切口較大，住院和恢復時間長，若瘢痕周圍粘連緊密將增加手術難度。

3 血管介入治療 采用栓塞介入術使動脈內血液瘀滯，形成血栓，子宮與胚胎獲血不足，因缺血而壞死，加快胚胎自然脫落。介入治療術后由于栓塞導致子宮缺血而較為疼痛，但是其治療創傷相較于其他手術較小，并發癥少，是CSP治療的最佳手段。同時因盆腔器官的特殊性，雙側子宮動脈栓塞后宮體可通過側枝循環的建立獲得足夠的供血而不會引起缺血性壞死；另外，明膠海綿為短效栓塞劑，可于介入術后2～3周吸收，血管復通，子宮恢復正常血供。本組選擇性子宮供血動脈栓塞術聯合清宮術治療子宮瘢痕妊娠53例患者，術后24～48h行B超監測下清宮術，手術順利，所有患者均于30～45d恢復正常月經，取得良好的臨床療效。選擇性子宮供血動脈栓塞治療CSP的禁忌證：①有凝血功能障礙的患者；②有嚴重肝腎功能不全的患者；③碘過敏試驗陽性的患者；④生命體征不穩定的患者。介入治療中應注意的事項：①注意造影劑的準確注射，栓塞劑的正確使用，并密切觀察患者的生命體征；②插管時避免血管損傷，術后也要注意后續的治療。

綜上所述，選擇性子宮供血動脈栓塞術治療剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠（CSP）效果顯著，有效終止妊娠，微創，提高了治療安全性，保留了生育功能，是CSP有效的治療方法。

［1］ 孫 靜．剖宮產術子宮瘢痕妊娠的診斷與治療［J］．中國綜合臨床，2010，26（12）：1330－1331．

［2］ 胡文東．剖宮產術后子宮瘢痕妊娠10例診治分析［J］．北華大學學報：自然科學版，2010，12（6）：56－57．

［3］ Jurkovic D，Hikllaby K，Woelfer B，et al．First－trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar［J］．Utrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220－227．

［4］ 陶艷玲，滕 利．子宮切口瘢痕妊娠診斷及治療的臨床分析［J］．中國婦幼保健，2012，14（35）：78－79．

［5］ 程賢銘．經血管內介入治療在終止剖宮產術后子宮瘢痕妊娠部位初期妊娠的應用探討［J］．中國地方病防治雜志，2014，6（29）：243．

［6］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al．Cesarean scar pregnancy：issues in management［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247－253．

［7］ 邵江華，馬建婷，楊秀兒．剖宮產瘢痕妊娠診治方法探討［J］．中華醫學雜志，2010，90（37）：2616－2619．