吸入性損傷及氣管切開術前后的預見性護理

敖 芬, 魏雪菁

(解放軍總醫院第一附屬醫院 燒傷整形科, 北京, 100048)

吸入性損傷的主要致傷因素是熱力和煙霧，煙霧除含炙熱的碳顆粒外，主要還因含有大量化學物質而致傷。近年來，由于治療手段的改善，因休克和感染死亡的患者減少，而臟器功能衰竭則成為當前燒傷的主要死亡原因，吸入性損傷所致的呼吸功能衰竭則占臟器功能衰竭發病與死亡的首位[1]。吸入性損傷的特點是發展迅速，患者由于呼吸道充血、水腫，數小時即可并發呼吸道梗阻，甚至窒息死亡。因此，對于疑有吸入性損傷的燒傷患者，積極予其預見性護理顯得尤為重要[2-4]。本研究共收治嚴重燒傷并發吸入性損傷患者37例，施以積極的呼吸道護理后，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

選取2010年6月—2013年6月本科收治的成年嚴重燒傷患者。病例納入標準: ① 年齡18～65歲; ② 30%≤Ⅱ°～Ⅲ°燒傷總面積≤95%; ③ 熱力燒傷患者; ④ 吸入性損傷中重度。病例排除標準(符合入選的潛在受試者如果滿足下列標準中的任何1項均將被排除): ① 傷前有嚴重的心、肝、腎或造血系統等器官功能障礙; ② 傷前有嚴重哮喘或慢性呼吸道疾病; ③入院時已發生嚴重消化道出血、有慢性胃腸道疾病或曾經行胃腸道手術治療; ④ 有重度休克; ⑤ 因其他疾病使用糖皮質激素治療; ⑥ 因其他疾病使用免疫抑制劑治療; ⑦ 預計生存時間少于24 h; ⑧ 妊娠期或哺乳期婦女; ⑨ 患有精神疾病、無自制力、不能明確表達或其他精神狀態不能合作者; ⑩ 已知惡性腫瘤患者; 不愿簽署知情同意書者。本研究共入選嚴重燒傷并發吸入性損傷患者37例，男34例，女3例；燒傷面積為35%～95%，平均燒傷面積55%; 年齡18～56歲，平均29.5歲；中度吸入性損傷6例，重度吸入性損傷31例。本組所有患者均接受在氣管切開前、后及拔管時、拔管后的預見性護理。

2 結 果

本組中嚴重燒傷并發吸入性損傷患者共37例，經預見性護理后，共治愈34例，轉院2例，僅1例因大面積燒傷自體皮缺乏死亡，而非吸入性損傷，未發生明顯的呼吸道并發癥。

3 預見性護理措施

3.1 氣管切開術前護理

術前主要是要嚴密觀察呼吸，準確記錄呼吸頻率。評估患者是否存在吸入性損傷，如患者出現下列情況應考慮有吸入性損傷的可能: ① 于密閉環境發生的燒傷; ② 頭面頸部燒傷，特別是口鼻周圍的深度燒傷; ③ 鼻毛燒焦，口唇腫脹，口腔口咽部紅腫有水泡; ④ 刺激性咳嗽，痰中有碳粒; ⑤ 聲音嘶啞，吞咽困難或疼痛; ⑥ 呼吸困難或有哮鳴音。吸入性損傷的早期表現主要是氣道阻塞引起缺氧，聲音嘶啞和喘鳴音是早期最常見的癥狀。如有條件應行纖維支氣管鏡檢查[5]。凡疑有吸入性損傷的患者，護士應加強巡視與嚴密觀察，一旦患者出現上述癥狀和體征，應立即采取措施并報告醫生，盡快做出相應的處理。

3.2 氣管切開術時的預見性護理

一旦確定要行氣管切開，首先要做好患者及家屬的解釋工作，以取得其同意，主要是對患者進行適當的心理干預，講解治療的必要性，消除患者的恐慌心理，使其配合手術，另外還要向家屬說明該手術可能出現的并發癥，如氣胸、大出血、氣管狹窄、氣管食管瘺等并讓其在知情同意書上簽字后方可施行手術。手術中要嚴密觀察患者有無胸悶、憋氣、發紺、心率加快等現象，備好一切搶救器材及藥品，如負壓吸引裝置、氧氣裝置，急救車推至床旁，并做好記錄。

3.3 氣管切開術后的預見性護理[6-9]

3.3.1 妥善固定氣管套管：吸入性損傷患者早期頸部腫脹明顯，后期腫脹逐漸消退，因此應隨時調整寸帶的松緊度，氣管套管寸帶的松緊度以能插入1指為宜，太松容易造成套管脫出，太緊易壓迫頸部的血管，所以值班護士應該有高度的責任心、敏銳的觀察力，加強巡視，檢查寸帶的松緊度，防止套管脫出。

3.3.2 嚴密觀察呼吸：觀察中要注意患者有無煩躁不安、呼吸急促，每班至少聽診呼吸音2次。聽診兩肺是否有干濕羅音和哮鳴音。重點觀察痰液的顏色和量，提醒醫生及時作痰培養，使用敏感抗生素控制感染[10-11]。

3.3.3 保持呼吸道通暢: ① 掌握適時的吸痰時機，長期反復吸痰容易導致氣道黏膜出血及黏膜損傷，也增加了呼吸道感染的機會。吸痰前應對患者進行評估，當呼吸道痰液滯留達到一定的程度時，在患者床旁或胸部可聽到痰鳴音或“咕嚕”聲，這時表明氣道有大量的痰液聚集，應該立即吸痰; ② 掌握正確的吸痰方法，吸痰前后必須給予高流量氧氣，以防止低氧血癥。如患者口鼻有痰液應先吸出，以防止先吸氣管切開處時使口鼻內痰液流入氣管，然后再換另1根吸痰管吸氣管切開導管內痰液，每次吸痰不超過15 s，連續吸痰最多3次。對痰多、呼吸功能差、患者憋氣明顯、血氧飽和度下降者，不宜1次吸盡，而應該是吸痰與吸氧交替進行; ③ 選擇合適的吸痰管，吸痰管應軟硬適中、粗細適度，通常外徑小于1/2氣管導管內徑的吸痰管，有利于空氣進入肺內，以減輕患者缺氧情況; ④ 協助患者翻身，叩擊背部，拍背應自下而上、從邊緣到中央，手成勺狀以增加共振力量，使痰液松動，也可使用振動拍痰儀，每日3次，每次15 min。同時囑患者咳嗽，使痰液咳出。如有條件可行翻身床翻身治療進行體位引流[12]。

3.3.4 呼吸道的濕化：氣管切開術后呼吸道失去了正常的濕化保護功能，加強氣道濕化可防止呼吸道內分泌物干燥結痂，有利于痰液的排出[13]。在進行濕化前應對痰液進行評級：1級為稀薄痰，評級標準為痰如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃管內無痰液滯留；2級為中等黏稠，評級標準為吸痰后黏稠的痰液掛在吸引管管壁上，當吸入水后可將痰液沖凈；3級為痰液黏稠，評級標準為外觀多黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈。本科在這方面主要采取了以下4種方法進行預防: ① 氣管套管處使用人工鼻[14]，即用人工鼻連接于氣管套管口，每日更換1次。如有痰痂堵塞應及時更換。患者吸入氣體經過濾網濾過后，阻擋了大顆粒菌塵，增加了氣體的潔凈度，過濾網可以吸收并保持患者呼出氣體的水分和溫度，對吸入氣體有加溫加濕作用，滿足患者的氣體吸入條件，比其他濕化方法更接近生理狀態; ② 定時進行霧化吸入，每日6次，霧化液的配制有2種，其中一種為滅菌注射用水500 mL，加入地塞米松10 mg，慶大霉素400 萬U; ③ 對于痰液特別黏稠的患者可在人工鼻中間開孔處持續滴入0.45%的鹽水，8～10滴/min; ④ 氣道灌洗，對痰液黏稠者還可在吸痰前、患者吸氣時向氣管套管推入5 mL左右的0.45%的鹽水，患者出現嗆咳反射及時吸出。

3.4 拔管的護理

首先協助醫生做纖維支氣管鏡檢查，以確定拔管時機。拔管前吸盡痰液，床旁備氣管切開包及氣管套管。拔管后觀察呼吸，如發現呼吸困難、憋氣現象立即報告醫生并立即開始搶救。

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