品管圈活動在降低留置針輸液外滲率中的應用

左四琴, 秦 楠, 肖 佳, 王丹丹, 周華萍

(1. 江蘇省蘇北人民醫院 神經外科, 江蘇 揚州, 225001;2. 江蘇省蘇州市市立醫院本部, 江蘇 蘇州, 215000)

靜脈留置針現已成為臨床靜脈輸液的重要工具，其使用過程安全、有效、方便，已被越來越多的患者所接受[1]。但在臨床上，靜脈留置針經常發生藥液外滲現象，這是臨床給藥常見并發癥之一，輕者局部疼痛腫脹，重者引起組織缺血壞死、肢體壞死、關節功能障礙，甚至需要植皮修復。這既增加了患者痛苦和醫藥費，又延長了住院時間，因此必須引起護理人員的高度重視。品管圈(QCC)是由日本品管權威石川馨博士發起的[2], 采取發動護理人員自愿組合的方法開展質量促進的一種質量管理方式[3]。基于主動關愛患者和提高靜脈留置針使用內涵質量的理念，本科針對留置針輸液外滲率高的問題，成立同心圈小組，運用品管理論和方法展開改進活動，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2—4月(開展品管圈活動前)留置針輸液患者550例為對照組，男290例，女260例，年齡48～83歲；選擇2013年5—7月(開展品管圈活動后)留置針輸液患者600例為觀察組，男320，女280例，年齡49—81歲。2組均采取輸注抗生素、止血、保護胃黏膜、神經營養劑、脫水劑、抗癲癇、擴血管藥物，其性別、年齡、靜脈用藥等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

本科于2013年2月16日成立同心圈小組，小組成員10名，均為女性，其中主任護師1名，主管護師1名，護師4名，護士4名。圈名寓意著全體護理人員擁有共同的心愿、意志，齊心協力，真正關愛患者，致力于降低留置針輸液外滲率。小組設護士長為圈長，負責掌握質控計劃落實情況；設總責任護士為督導員，督促指導圈內的活動照計劃進行；設1名秘書對活動相關資料進行分類整理并妥善保存。

1.3 品管圈實施方法

1.3.1 現狀調查及原因分析：回顧性分析對照組550例留置針輸液患者中發生外滲的83例患者，發生率15.1%。運用魚骨圖分析法，分析確定留置針輸液外滲缺陷，包括護士、患者、藥物、管理等方面，共統計出21個分支因素。實施前調查結果顯示，護理人員技術因素36.89%, 患者自身血管因素20.22%, 藥物因素14.67%, 監管因素11.89%, 共占總護理缺陷的83.67%, 此為改善重點,并最終被確定為4個主要因素。

1.3.2 確定主題及設定目標：召開同心圈小組圈員會議，針對目前住院患者留置針輸液過程中存在的問題，通過腦力激蕩法，從其重要性、迫切性、護理部重視程度、可行性及圈能力等多方面分析，最終確定“降低留置針輸液外滲率，提高留置針輸液質量”為此次活動的主題。依據圈員的工作年資和臨床工作能力，設定圈能力為70%[4]。目標值=現狀值-改善值=現狀值-(現狀值×改善重點×圈能力)=15.1-(15.1×0.8367×0.7)=6.26, 也就是說，針對出現的留置針輸液外滲率高的護理缺陷問題，采用PDCA持續質量改進的方法，設定目標，實施后留置針輸液外滲率下降至6.26%。

1.3.3 制訂計劃并實施：使用Excel表制定同心圈活動計劃進度表(甘特表)。要求圈員按計劃分時間嚴格進行，有條不紊，各盡其職。對圈員進行培訓，要求所有圈員掌握品管圈活動的原則、方法及所需資料等[5]。品管圈活動時間為2013年2—7月，共6個月，每2周活動1次，會議時長1 h左右。

1.3.4 設定對策組群: ① 確立護理服務的目標，強化留置針穿刺操作的規范化培訓。首先，組織全科護理人員共同學習留置針護理相關PPT課件，查閱文獻，相關負責人制定留置針使用指南，敷貼固定十步法，完善相關制度流程，制定藥物外滲風險評估表，了解留置針輸液液體外滲機制，并對護士進行集中學習培訓考核，對新護士需反復培訓，要求護士培訓率達100%。通過學習培訓，不斷改變護士理念，重視留置針使用時的注意事項，熟練掌握留置針的使用技術及相關的理論知識，留置針使用指征包括輸液時間>4 h、大量液體輸入患者；療程>3 d、老年患者、兒童、躁動不安的患者；使用1日2次、1日3次、1日4次脫水劑，24 h維持液體輸入患者等。在不影響治療的前提下，留置針型號盡量選擇細而短，以減少導管對血管內壁的機械性摩擦，注意穿刺速度不可過快以免刺破靜脈后壁[6]。消毒的范圍必須>8 cm×8 cm，同時消毒左手食指、中指指尖，切忌消毒患者皮膚后用未消毒的手指再次觸摸消毒范圍內的皮膚。輸液前確定留置針在位通暢，在有效期內。輸液前后脈沖式沖洗導管，等滲鹽水在導管內形成小漩渦可將導管內殘留的藥液和血液沖入血管，未充分、規范沖管會引起血液凝結、藥物沉淀致導管堵塞及靜脈炎的發生[7]。封管技術是靜脈留置針應用過程中的重要環節，是保持輸液通暢的關鍵[8]。通過相應的手法，給予導管正壓，確保留置導管內充滿封管液，無藥液或血液殘留，保持導管性能良好功能，通暢預防血液回流至管腔[9]。正確固定敷貼，制定敷貼固定十步法，分別為撕開敷貼、單手持膜、穿刺點對準敷貼中央、塑形用雙手大魚際按壓貼膜10 s、撕除邊框邊撕邊按、記錄時間及簽名、將記錄時間及簽名的膠帶敷貼近留置針針尾及延長管處、將留置針延長管呈U型固定使肝素帽置于導管前端位置、高舉平臺法固定留置針延長管且肝素帽的位置高于穿刺點、蝶形膠布交叉固定輸液針尖插肝素帽處。貼膜用于留置針護理時，應隨留置針的更換而使用新的敷料，但當貼膜出現卷邊、破損、松脫，透明敷貼下的針口附近有大量水汽、滲液、滲血時，則影響敷料的粘貼效果，應及時予以更換[10]。利用藥物外滲風險評估表，進行藥物外滲風險評估，將藥物外滲風險降到最低程度，患者入院時由責任護士對其進行藥物外滲風險評估并計分。總分≥7分者提示患者存在藥物外滲的高風險，從而制定護理計劃，采取預防措施防范。這種數字化的藥物外滲風險評估表操作性強，評估得分簡單明了，非常有助于護士采取相應的防范策略[11]。采取防止留置針輸液液體外滲機制，留置針刺入血管內后，機械損傷導致血管內膜損傷，血小板凝集，形成血栓，同時釋放組胺，又使血管通透性增加，液體進入組織間隙[12]。通過學習，護士對相關知識考核合格率由83%上升到95%; ② 患者自身血管因素。神經外科患者具有年齡大，血管彈性差，比較脆，血液回流不暢，血管通透性增加,易發生藥物外滲等特點。對于穿刺難度較大的患者由高年資護士操作，低年資護士避免盲目進針，以免增加患者靜脈損傷；加強患者的管理，保護穿刺側肢體，必要時適當約束；加強患者及家屬的宣教，如發現穿刺針眼處紅、腫、疼痛或有滲血、滲液等情況及時告知護士，輸液過程中護士每15～30 min巡回1次，密切觀察有無藥物外滲及輸液速度等，隨時了解和解答患者疑問，并做好床旁交接班; ③ 加強特殊藥物治療護理，每天責任護士在進行留置針輸液前先確認輸注藥物中有無高滲、特殊藥物以及留置針留置時間，及時更換，據報道[13]留置針使用時間一般成人不超過96 h。但如使用脫水劑、靜脈高營養等藥物的患者留置針留置時間為2～3 d，使用血管活性藥物者留置針需要每天更換，每次輸液前需用肝素液或生理鹽水沖管，如不暢或患者訴疼痛、穿刺針眼處紅腫則立即拔除留置針重新穿刺; ④ 重新修訂科內QCC小組靜脈治療部分質控檢查表格，質控小組每周檢查，周一反饋給每一位護士，護士長每日四查留置針輸液情況。實施護理操作規范化三級質控管理制度，即一級質控，護理部靜療小組每月檢查(護理部已實施)；二級質控，護士長每月檢查匯總病區靜療質量；三級質控，總責任和護理組長每周1～2次檢查病區靜療質量，對照標準給予評分，抽查結果納入個人質量考核總分，并與護理績效掛鉤。對考核中存在的缺陷每月科會中講評、分析并組織相關討論，提出改進建議，在下個月做好跟蹤考核，使改進落到實處，使護理人員在日有所查，周有所評，月有所考的制度中強化規范意識，養成規范的習慣，形成良性循環。促進靜脈治療護理流程管理，陳明松等[14]在病房靜脈治療管理中采用“頭腦風暴法”實施藥物配置流程、接換輸液瓶流程、應鈴流程再造。

1.3.5 輸液外滲觀察指標：靜脈輸液過程中，藥物溶液滲出或漏出血管外，滲入周圍組織的過程稱為靜脈輸液外滲。臨床輸液滲出共分5級，0級：沒有癥狀；1級：皮膚發白，水腫范圍的最大處直徑<2.55 cm, 皮膚發涼，伴有或不伴有疼痛；2級：皮膚發白，水腫范圍的最大處直徑為2.55～15 cm, 皮膚發涼，伴有或不伴有疼痛；3級：皮膚發白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑>15 cm, 皮膚發涼，輕至中等程度疼痛，可能有麻木感；4級：皮膚發白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑>15 cm, 可凹陷水腫，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有淤傷、腫脹[15]。

1.4 評價方法

比較開展同心圈活動前、后2組患者留置針輸液外滲率發生情況。根據公式計算目標達成率=(改善后-改善前)÷(目標值-改善前)×100%，進步率=(改善前-改善后)÷改善前×100%。實施品管圈前后10名圈員對8個方面的能力進行自評，每項1～5分，總分為50分，評分越高能力越好。按照公式計算實施后的活動成長率=(實施后評分-實施前評分)÷實施前×100%。

2 結 果

實施前發生留置針輸液外滲83例，發生率15.1%，實施后留置針輸液外滲39例，發生率6.5%，2者比較有顯著差異(P<0.01)。實施品管圈后，目標達成率為97%，進步率為56.95%。10名圈員的8個方面能力得到成長，包括解決問題能力、責任感、溝通配合、愉悅感、凝聚力等，提升了圈員主動參與管理的意識，強化了護士工作的責任感，提高了護士工作積極性，增強了護士發現問題、分析問題、解決問題的能力，彼此共同幫助獲得提高，既充分發揮了圈員的創造性、主動性、積極性，同時提高了團隊的凝聚力[16]。

3 討 論

醫學科學的發展帶動了護理操作技術的進步，靜脈留置針在臨床護理中的運用，使原有的鋼針輸液變為無鋼針輸液，這是一次護理技術的變革，也是靜脈輸液發展的必然趨勢。靜脈導管的使用對保護血管、避免藥物外滲導致的局部組織壞死、減少護患糾紛、降低醫療護理費用、減輕護士工作負擔等起著重要的作用[17]。神經外科患者由于腦外傷較多，急診入院、病情危重、大手術、煩躁不安、長期意識障礙等多種因素的影響，在留置針使用中藥液外滲的概率高。新的醫療事故處理條例規定，局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%定為四級醫療事故。在護理工作中，一旦發生藥液外滲導致局部組織壞死，會增加患者痛苦，延長住院時間，引發護患矛盾。針對住院患者留置針輸液過程中存在的外滲問題，本科建立品管圈，旨在鼓勵護理人員主動參與，通過分析留置針護理中的不足和缺陷，運用PDCA的工作方法進行持續質量改進[18]，從規范化培訓、患者血管保護、加強特殊藥物治療、護理監管等方面入手，有效地降低靜脈留置針外滲的發生率，減輕患者痛苦，促進護患和諧。通過強化護理人員的主動意識和工作責任心，培訓掌握留置針穿刺的相關理論知識及規范操作流程，加強輸液過程中的安全巡查等措施。圈員在活動中享有充分的參與權、自主權、管理權，學會使用品管手法，發現、分析并解決問題。品管圈讓科學管理和人性化管理有機地結合在一起，有效地激發護理人員自我管理的熱情，極大地提高了對護理管理措施的依從性和執行力。

隨著護理人員專業品質的提高，大多數護理實踐者開始反思傳統的操作方法，開展技術改進，促進了靜脈治療技術的規范化、標準化[19]。本研究結果顯示，實施品管圈后，護理缺陷發生率下降至6.5%，與實施前比較，差異有統計學意義(P<0.01), 但是與制定的目標值(6.26%)比較還是有距離的，目標達成率和進步率還可以再提升。在今后的工作中要不斷進行品管圈活動，運用PDCA循環法不斷改進靜脈留置針使用過程中存在的問題，切實降低靜脈留置針使用中的外滲率，確保患者輸液安全，繼續保持改善后的成效，將改善的操作方法標準化，并通過持續學習及人員培訓的方法鞏固成效、定期檢查，不斷發現找新問題，制定動態整改計劃，完善制度、流程，使質量改進呈良性循環[20]。通過此次活動,10名圈員的8個方面能力成長情況較好，為今后品管圈活動的開展積累了一些經驗，為患者提供全員、全過程、全方位優質護理服務奠定了基礎。

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