快速康復外科在經鼻蝶入路垂體瘤切除術圍術期護理中的應用

趙 欣, 馬馳原, 王友偉, 曹 立

(南京軍區南京總醫院 神經外科, 江蘇 南京, 210002)

快速康復外科(FTS)是指為了減少手術應激和術后并發癥的發生、降低病死率、加快患者術后恢復及縮短住院時間而采取的一系列措施，其方法是在圍術期應用一系列循證醫學證實有效的方法以減少手術應激、降低術后并發癥率、加速患者術后康復。FTS的實現主要靠麻醉、微創手術操作及圍術期護理3個環節來實現。加速康復外科理念是以患者為中心的具體體現。本科自2009年1月始嘗試將快速康復外科理念應用于經鼻蝶入路垂體瘤切除術患者的圍術期護理中，效果良好，現將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共93例患者，男46例，女47例,年齡19～73歲，平均45歲。所選患者中排除合并基礎疾病者，術前均獲得影像學、心功能及激素檢查結果，無手術禁忌證。

1.2 手術治療

所有患者均使用顯微鏡或/和神經內鏡下行經鼻蝶入路的手術方式。術中常規不切開鼻前庭或鼻小柱；不剝離鼻中隔黏膜，減少不必要的黏膜燒灼和損傷；不強行剝離與垂體或周圍正常組織粘連緊密的腫瘤；充分止血后雙鼻腔不填塞任何物質。

1.3 治療結果

本組93例患者在應用快速康復外科理念護理的過程中，術后出現暫時性尿崩27例，通過口服去氨加壓素片控制效果好；垂體功能低下者9例，口服甲狀腺素片效果好；腦脊液鼻漏1例，術后腰大池引流7 d后治愈出院。本組患者住院時間最短6 d，最長12 d，平均8.9 d，較以往此類患者住院時間13.6 d明顯縮短。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：心理護理是快速康復外科理念中的一個重要組成部分。手術對每位患者都會造成不同程度的焦慮和恐懼心理[2]。對疾病知識的缺乏，對麻醉及手術的恐懼，尤其擔心麻醉或手術會對身體造成傷害并帶來并發癥以及手術失敗等，這些都是引起患者術前心理恐懼的主要原因。由于患者術前的恐懼所致的機體神經、內分泌功能紊亂和行為異常，分別約有80.7%和68.0%的患者產生不同程度的焦慮和抑郁，增加了手術風險和術后并發癥的發生率，嚴重影響患者術后的快速康復[3]。FTS理念認為術前康復教育對手術的耐受和術后的康復至關重要[4]。因此護理人員要耐心細致地做好患者及家屬的心理護理，建立良好的護患關系，介紹疾病和手術的相關知識，使患者和家屬對疾病有一定的認識，以消除緊張恐懼心理，主動配合治療和護理，同時介紹成功治療的病例，使患者樹立信心，勇于戰勝疾??；指導患者學會自我調節，保持情緒穩定。同時麻醉醫師及臺上護士做好術前訪視工作，使患者更加了解手術室的環境、儀器、麻醉時的配合及手術體位等，最大程度減輕患者的心理應激反應。

2.1.2 術前準備：①術前胃腸道準備。常規是術前12 h禁食，6 h禁飲，目的是使胃內排空，避免麻醉后引起誤吸導致吸入性肺炎或窒息，而這種傳統的做法并無理論依據[5]。有研究[6]表明，過早禁食水易導致低血糖，可加重手術應激反應[6]。FTS主張術前2 h進水或口服糖類，有利于患者康復。由于部分垂體瘤患者術前有血糖增高癥，本組患者采用術前2 h禁水，6 h禁食。②術區皮膚準備。術前3 d遵醫囑予口漱漱口液清潔咽部，氯霉素眼藥水滴鼻腔；術前1 d用生理鹽水清洗鼻腔，用鼻毛器、鼻毛剪剪鼻毛，注意勿損傷鼻腔黏膜。③術前激素準備。傳統垂體瘤切除術患者術前3 d給予口服中效激素潑尼松片以糾正內分泌功能低下，這樣會使患者的術前準備時間延長，繼而就會延長患者的住院時間。本組患者在術前30 min給予短效激素氫化可的松0.1 g靜脈滴注，并在術后1 d檢查激素水平，根據檢查結果相應補充激素。

2.2 術中處理

①術中不導尿。對留置導尿管的不耐受是腦外科患者術后躁動的原因之一。部分患者麻醉未完全清醒時會因尿管的刺激而躁動、甚至意外拔管，因此留置導尿管會增加患者術后的應激反應，同時留置尿管妨礙患者的活動，還可能引起逆行性尿路感染，因此FTS不主張常規留置導尿管。②所有患者均使用顯微鏡或/和神經內鏡行經鼻蝶入路的手術方式。術中常規不切開鼻前庭或鼻小柱；不剝離鼻中隔黏膜，減少不必要的黏膜燒灼和損傷；不強行剝離與垂體或周圍正常組織粘連緊密的腫瘤；充分止血后雙鼻腔不填塞任何物質[7]。減輕了對鼻黏膜、中隔的損傷，防止萎縮性鼻炎以及術后上唇腫脹麻木等并發癥的發生。FTS指導下的手術處理具有手術創傷小、失血量明顯減少且術后無明顯刀口疼痛等優勢，不但減少了患者術后因疼痛造成的應激反應，縮短了住院時間，而且減輕了患者的經濟負擔。

2.3 術后護理

2.3.1 限制液體輸入：控制手術當天及術后靜脈液體輸入量。研究[8]表明，減少液體輸入量有利于減少術后并發癥并縮短術后住院天數[8]。因此，在維持患者生命體征正常的情況下，應限制患者術后的靜脈液體輸入量。本組患者每日僅限通過靜脈輸入抗炎、止血類的藥物，如激素水平較低，還需補充適量激素，液體控制在1 500 mL左右。

2.3.2 早期進食：術后盡早恢復經口飲食是快速康復外科計劃的一個重要環節。傳統術后常規禁食，但無證據表明術后禁食是有益的[9]。有研究[10]表明，術后早期經口飲食可刺激胃腸道蠕動，縮短因麻醉造成的腸麻痹的時間，保護腸功能屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力，縮短住院時間。本組患者麻醉清醒后，無惡心、嘔吐等癥狀，即鼓勵患者飲水,術后6 h給予半流飲食，術后第1天給予清淡易消化的飲食，術后2 d即可恢復正常飲食，逐步減少靜脈輸液量，節約了患者的醫療費用，減輕了患者的經濟負擔，同時有利于增強機體抗感染能力，減少相關并發癥的發生。本組1例患者麻醉清醒后出現嘔吐癥狀，將進水時間延長至術后6 h，進食時間延長術后10 h。其余患者無不良反應。

2.3.3 早期下床活動：快速康復外科理念認為，鼓勵患者術后早期活動，可以促進腸道功能恢復，減少肺部及凝血系統并發癥的發生，防止肌肉萎縮，有利于患者的恢復[11]。本組患者由于術前未給予留置尿管，術后第1天，如坐位無頭暈等不適且無腦脊液鼻漏的前提下，可鼓勵患者下床活動，以自主活動為主，必要時予以協助。本組患者無1例出現不良反應。

2.3.4 出院指導：快速康復外科理念認為，患者術后具有以下條件即可出院：體溫正常；胃腸道功能恢復能經口進食；能夠通過口服藥物滿意地控制疼痛。本組患者中，除1例患者術后并發腦脊液漏行腰大池持續引流7 d后治愈出院，其余患者術后控制液體輸入量、指導早期進食、鼓勵早期下床活動，術后5 d體溫正常，無腦脊液鼻漏等并發癥的發生，恢復良好，術后住院時間為6～12 d，平均8.9 d。而以往由于患者體力恢復慢，導尿管留置時間長，下床活動晚，術后住院時間6～36 d，平均13.6 d，快速康復外科明顯縮短了患者的住院時間。

3 討 論

加速康復外科包括以下幾個重要內容：①術前準備的改進；②術中更好的麻醉和微創手術以減少手術應激；③強化術后康復治療?？焖倏祻屯饪频淖o理理念應用于經鼻蝶入路垂體瘤切除術患者的圍術期中較傳統護理理念更突出以下幾點：①術前做好患者的心理準備。根據患者不同的心理狀態和不同病情，做出個體化的心理護理，緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕應激反應，減少手術并發癥的發生和康復時間。同時麻醉醫師及臺上護士做好術前訪視工作，使患者更加了解手術室的環境、儀器及麻醉時的配合及手術體位等，最大程度減輕患者的心理應激反應。②減少術前禁飲、食時間。術前長時間禁飲、食本身就會引起應激反應，會對患者產生諸多不利影響，如口渴、饑餓、煩躁、水和電解質紊亂等，加上手術創傷造成的應激又導致機體消耗進一步增加，從而影響患者術后的康復時間。美國麻醉醫師協會于1999年修訂的術前禁食、飲指南[12]規定：任何年齡患者術前2 h可進不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、果汁等。加速康復外科理念認為，術前2 h進水或碳水化合物有利于患者康復，縮短患者禁飲時間可以減少患者不適感，減輕術后嘔吐。③術中不留置導尿管。放置導尿管不僅可能誘發泌尿系統感染還可影響患者下床活動。有研究發現，早期去除導尿管后，泌尿系統感染由24%下降至4%[13]。因此加速康復外科不主張常規放置導尿管。④術后早期進水、食。術后早期經口飲水、食可刺激胃腸道蠕動，縮短因麻醉造成的腸麻痹的時間，保護腸功能屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力，縮短住院時間。⑤長期臥床將增加肌肉的丟失、降低肌肉強度，術后早期下床活動有利于肌肉的合成代謝，可避免長期臥床引起的肌肉群的丟失，并且有利于減少血栓形成、肺部感染等并發癥的發生。FTS鼓勵患者在無腦脊液鼻漏的情況下，術后第1天即可下床活動。早期下床活動可以防止靜脈血栓和肺部感染，緩解術后疲勞和睡眠障礙，利于胃腸功能和精神心理恢復。FTS在沒有增加并發癥發生率和病死率的前提下，明顯縮短了術后住院時間，降低了住院費用，最大限度地利用了有限的醫療資源。將FTS應用于經鼻蝶入路垂體瘤切除術患者的圍術期護理中，通過多種手段控制圍術期患者的病理生理變化，減少了術前準備時間，降低了手術所致的應激反應，減少了術后并發癥的發生，從而可加速患者的術后康復和減少住院時間。

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