DSA下經皮肝穿刺膽管引流及膽管支架置入術的護理體會

楊錦玲, 戴志京, 嚴循成

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院 放射科, 江蘇 如皋, 226500)

梗阻性黃疸常發(fā)生于惡性腫瘤的中晚期，大部分患者已失去了手術機會，由于高膽紅素引起肝功能損害，導致患者的生存期縮短，患者痛苦不堪，生活質量差，同時也是導致死亡的常見原因[1]。經皮經肝穿刺膽管引流(PTCD)是緩解梗阻性黃疸最常用的方法[2]。經皮肝穿刺膽管引流和支架置入術，可有效緩解膽道梗阻，減輕患者痛苦，提高患者的生活質量，延長生存期[3]。這種手術保留了Oddis括約肌的功能，有效避免了十二指腸液反流和腸道菌群沿膽道蔓延、定植，減少了膽道感染的發(fā)生[4], 具有經濟、微創(chuàng)、痛苦小、并發(fā)癥少、效果好、安全性高的優(yōu)點。

1 資料與方法

本組共36例患者，其中男17例，女19例，年齡36～89歲，平均70歲。50歲以下1例，50～59歲5例，60～69歲8例，70～79歲17例，80～89歲5例。患者主要集中在60～90歲，各區(qū)間段以70～79歲的患者最多。患者治療前均經影像及病理確診，其中胰腺癌11例，膽管癌8例，膽囊癌4例，胃癌及其合并腹腔內轉移8例，肝癌3例，淋巴瘤1例，食管癌合并腹腔轉移1例。所有患者術前均精神萎靡、食欲差、皮膚黏膜黃染伴皮膚瘙癢等特點。影像學檢查除1例患者外，其余患者肝內膽管明顯擴張。

患者取平臥位，右手環(huán)抱頭，以右側腋中線8-9肋間隙肋膈角下2 cm處肋間隙或劍突下為穿刺點，囑患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣時進針[5], 局麻后用21GChiba針穿刺，進入肝內膽管后，拔出針芯保留外套管，在DSA監(jiān)視下注射造影劑，見膽管呈樹枝狀顯影，顯示梗阻部位。經外套管引入超滑導絲，退出套管，引入5F獵人頭導管配合導絲通過狹窄段。根據狹窄段長度，選擇適當長度膽道支架。支架直徑選擇：膽總管選10～12 mm支架，左右肝管選8～10 mm支架，肝內膽管選6～8 mm支架[6]。

2 結 果

36例患者均置入膽管支架，其中4例患者1次同時置入2個支架，1例患者先后3次共置入3只支架，10例患者加外引流管。術后1周復查血膽紅素明顯下降，皮膚瘙癢消失。但其免疫功能低下的恢復需要較長時間[7]。本組患者術中配合良好，手術基本順利，術中并發(fā)疼痛，膽心反射均能及時發(fā)現及時處理。

3 護 理

3.1 術前護理及準備

3.1.1 患者方面：正確評估患者，做好心理護理。了解患者情況，對不同類型患者采取不同的溝通方法。對疾病及手術有焦慮恐懼的患者，向其耐心講解手術的目的、方法及原理，必要時介紹成功案例。對了解病情且樂觀的患者，向其解釋手術的必要性及治療效果[3], 告知手術在醫(yī)院已很成熟，從而減輕患者心理負擔，促使其主動配合治療。按常規(guī)為患者抽血檢查，做碘過敏試驗，洗澡或清潔穿刺區(qū)皮膚，更換病員服。術前4 h禁食禁水，術前半小時為患者注射 巴曲酶和哌替啶，并行外周靜脈留置針，保留靜脈通道。

3.1.2 藥品及物品準備: 2%利多卡因、地塞米松、造影劑、生理鹽水；無菌刀片，麻藥針尖，各種規(guī)格的注射器，吸收性明膠海綿、穿刺系統(tǒng)，導絲，COBRA導管，膽道支架(含各種規(guī)格)，無菌介入手術包，膽道外引流管，5F導管鞘，交換導絲，引流袋備用。

3.1.3 環(huán)境及設備：介入導管室的環(huán)境同手術室標準，嚴格區(qū)分一般工作區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)[8]。保持清潔無灰塵，處于消毒備用狀態(tài)。設備有大型C臂機、心電監(jiān)護儀、氧氣筒、吸引器，處于完好備用狀態(tài)。搶救車藥品及物品齊全有效，器械完好備用狀態(tài)。

3.2 術中護理與配合

3.2.1 消毒前后的護理及配合：首先核對患者，確認無誤后，對患者進行自我介紹，告知在手術期間由醫(yī)生、護士、技士及床位醫(yī)生陪護，說明手術的目的、方法及保暖和遮擋措施。溝通時語言親切，態(tài)度誠懇，幫助患者解除思想顧慮。教會其對穿刺及圖像很重要的基本方法，如吸氣、呼氣、屏氣。為患者擺放手術體位，平臥，右手環(huán)抱頭，暴露右側胸腹部，至腋后線，身下墊中單防止弄臟衣服。打開介入包，暴露消毒用的彎盤及鉗子。檢查消毒液的有效期——自打開封口不超過1個月。檢查無誤后，遞送給醫(yī)生消毒液。協(xié)助醫(yī)生鋪洞巾及手術單，球管罩擋板套，建立手術無菌區(qū)。囑患者雙手保持在手術單內不得伸出。遞給醫(yī)生無菌手套，協(xié)助其穿無菌手術衣，并用無菌生理鹽水沖洗手套。遞給醫(yī)生手術用物品，包括生理鹽水、麻藥、各種規(guī)格的注射器、造影劑、刀片、導管導絲、穿刺系統(tǒng)、酒精紗布等。原則：按需打開物品，防止浪費。

3.2.2 手術中的護理：經常詢問患者有無不適，遇緊張恐懼者陪在患者身邊，耐心傾聽，及時安慰。遇到聽力較差的老年患者，識字的用紙和筆溝通，不識字的請家人配合，以便及時掌握患者情況、及時溝通、及時處理。遇疼痛難忍的患者，幫助其吸氧，為其打止痛針，監(jiān)測生命體征。對緊張恐懼的患者，陪在患者身邊，與其親切聊天，分散其注意力，給予心理支持，密切觀察心電監(jiān)護儀，發(fā)現情況及時匯報醫(yī)生，按醫(yī)囑處置。遇到膽心反射的患者[9], 癥狀：心前區(qū)不適，胸悶，心慌。體征：血壓下降，心率減慢，心律失常。處理：停止操作，快速補液，吸氧，阿托品0.5 mg靜脈注射，多巴胺20 mg+20 mL生理鹽水緩慢靜脈注射，通常15 min緩解，緩解后繼續(xù)操作。術中應使搶救用品齊全備用，所有術中用物排放有序，按需打開，嚴格查對。遇到意外情況冷靜機敏，忙而不亂。

3.2.3 手術結束時的護理及處置：協(xié)助醫(yī)生整理患者及用物。告訴患者手術成功結束，支架到位，引流通暢，這能給患者心理上、生理上帶來極大的安慰和希望[10]。將患者穿刺局部清洗干凈，包扎完整。協(xié)助患者穿好衣服，去除中單。囑咐患者飲食清淡，臥位舒適，適當休息，從而促進恢復。告誡留置引流管的患者及其家屬勿將引流管拔出，且引流袋要低于穿刺部位10～30 cm, 防止逆行感染[11]。袋內有紅色時要及時通知醫(yī)生護士。引流袋內引流液由護士觀察記錄24 h的量及性狀[12], 然后清理。通常1周后行造影檢查，若支架通暢即拔除引流管，并用吸收性明膠海綿封堵肝實質穿刺通道[13], 防止肝穿刺通道出血[14]。介入醫(yī)生與床位醫(yī)生交接，并由床位醫(yī)生陪同將患者送病房。用物處置方面，所有一次性用物按醫(yī)療廢物分類處置原則進行。特別是銳器要進銳器盒，注射器等一次性用品進行毀形處理。室內所有器械、設備、臺面、墻面、地面及空氣清潔消毒處置后備用，所有耗材登記計費并補足。對植入體內的材料，填寫植入單申報表，粘貼條形碼1式3份(病歷1份，設備科1份，導管室1份)備案[15]。

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