兇險型前置胎盤的圍術期護理體會

童慶梅, 劉 雁

(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院 產科, 江蘇 南京, 210006)

兇險型前置胎盤(PPP)是指胎盤位于子宮前壁且附著在子宮瘢痕上，可伴有或不伴有胎盤的植入，是引發產后大出血的重要原因[1]。PPP可造成早產、彌散性血管內凝血(DIC)、失血性休克、子宮切除及感染等嚴重并發癥，剖宮產是此類患者唯一合適的分娩方式，本研究總結了25例PPP患者的臨床結局并探討圍術期護理體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2014年1月兇險型前置胎盤患者25例為研究對象，年齡25～35歲，平均(28.63±3.14)歲；孕周33～39周，平均(36.22±2.57)周；所有患者均有1～2次剖宮產史，本次距前次剖宮產時間3～6年；邊緣性前置胎盤9例，中央性前置胎盤16例。

1.2 方法

5例產前出血行急診剖宮產術，其余20例擇期行剖宮產術；14例無胎盤植入者行子宮-胎盤邊緣切口剖宮產術+子宮B-Lynch縫合術，9例非穿透性胎盤植入者行子宮胎盤邊緣切口剖宮產術+子宮動脈上行支結扎術及子宮楔形切除術+子宮B-Lynch縫合術，2例穿透性胎盤植入者行用子宮胎盤邊緣切口剖宮產術+髂內動脈結扎術+次全子宮切除術[2]。

2 結 果

本組25例均順利完成手術，住院7～15 d康復出院。新生兒均存活，新生兒阿氏評分2例為7分，1例為8分，其余為9～10分。產程中或產后大出血14例，出血量達500～7000 mL；5例在術后24 h內發生DIC； 2例發生術后感染。

3 護 理

3.1 術前護理

術前常規使用宮縮抑制劑延長孕周，無產前出血者不使用藥物，但需密切觀察。嚴密監測胎動、胎心，指導患者絕對臥床休息，以左側臥位為主，減輕下腔靜脈壓力，增強回心血量，糾正妊娠子宮的右旋。囑患者避免撫摸腹部和乳頭，以免誘發子宮收縮。多進食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。術前制訂大出血急救預案，備好卡前列素氨丁三醇、纖維蛋白原、呼吸機、氧氣、碘仿紗條等各種急救藥品和物品，開通靜脈通道，做好子宮次切的手術準備。術前告知患者及家屬，術中可能大出血，若經積極處理無效時需行子宮切除，使其對病情有充分的了解，并對可能出現的不良后果有足夠心理準備。

3.2 術中護理

整個產程中應密切觀察宮縮、陰道出血量、血壓及胎心音的變化，建立2條以上靜脈通道，使用12～16號留置針，以備迅速補充血容量。及時采取血液標本，送化驗室進行交叉配血、血生化、凝血酶原時間等相關檢查，并遵醫囑補充血液有效成分，維持循環血量[3]。本組除2例大出血發生在術后2 h內，其余12例均發生在術中，護士觀察到血壓明顯下降、患者精神萎靡、口渴等癥狀，立即報告醫生，給予快速輸血及多巴胺等升壓藥，密切監測中心靜脈壓，經積極搶救，所有患者均脫離危險。

3.3 術后護理

術后密切觀察患者的面色、呼吸、心率、血壓、意識、尿量變化等，動態監測凝血功能、電解質及肝腎功能。尤其要注意觀察陰道出血的量、顏色及形狀，觀察腹部切口敷料有無滲血及針頭穿刺部位的止血情況。檢查患者全身皮膚黏膜有無出血點及瘀斑，密切監測DIC相關指標。本組有5例患者發生DIC，護士在觀察中發現其陰道流血不凝，且穿刺部位有瘀斑，匯報醫生后立即行纖維蛋白原、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間等DIC相關實驗室檢查[4]。根據結果給予止血、纖維蛋白原靜脈滴注等處理，5例患者DIC癥狀均得到緩解，復查實驗室指標恢復正常。此外，護士還應密切觀察患者的惡露量、有無異味等，定時開窗通風，保持病房清潔。囑患者溫水擦拭身體、協助其翻身，并檢查背部、尾骶部皮膚狀況，防止發生褥瘡。本組2例患者發生感染，術后1～2 d體溫>38℃，遵醫囑使用抗生素，4 d后體溫恢復正常。

3.4 其他護理

對患者給予情感支持，使其處于最佳心理狀態，產后發生大出血時，針對其緊張、焦慮等情緒進行疏導，講解產后出血的相關知識，取得患者及家屬的配合。飲食方面，囑患者增加營養，進食易消化的食物，多食豬肝、牛肉、蛋黃等富含鐵的食物，少食多餐，促進產婦康復。

4 討 論

胎盤位置低于胎先露部稱為前置胎盤，孕婦的胎盤下緣可達到或覆蓋宮頸內[5-6]，其中PPP具有高胎盤植入率，極易引發產后大出血，嚴重威脅產婦的生命安全[7-8]，是中國產婦死亡的首要原因。Carnevale等[9]提出，前置胎盤患者的胎盤植入發生率與剖宮產次數有關，隨著剖宮產次數的增加，胎盤植入率會逐步上升。對于PPP患者，行剖宮產前應做好全面術前評估、充分準備、一旦出現大出血等危險情況，進行快速有效搶救是挽救患者生命的關鍵[10-11]。李雅岑等[12]總結了59例PPP患者的護理體會，提出對此類患者的護理關鍵是足夠的認識和重視、積極充分術前準備，術后嚴密觀察并發癥，并采取有效搶救措施。周茹[13]提出，除圍術期的各項護理外，加強對孕婦的健康宣教工作，提倡自然分娩、降低剖宮產率對于減少PPP的發生具有重要意義。

本組25例PPP患者均行剖宮產術，產程中或產后大出血14例，術后24 h內發生DIC 5例；術后感染2例，經積極治療與充分護理后均康復出院。作者在護理過程中體會到，護理人員應提高對PPP的認識，提高專科護理技能，加強對患者的臨床觀察，及時發現病情變化并報告醫生，做好搶救與護理配合。此外，護理人員應拓展對孕婦健康教育的職能，幫助其建立健康生育理念，促進自然分娩，降低PPP發生率。

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