1例急性心肌梗死PCI術后并發急性左心衰患者的護理

鄭桂香, 何 萍

(江蘇省揚州市第一人民醫院 心內科, 江蘇 揚州, 225000)

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)目前已成為治療急性心肌梗死的一種有效方法。急性左心衰以肺水腫或心源性休克為主要表現，是心內科的急危重癥，搶救是否及時、合理與預后密切相關[1]。心衰病因的明確，積極的藥物治療，嚴密的監測及護理，呼吸機、主動脈球囊反搏等醫療儀器的應用在治療方面起主要作用。近年來，無創機械通氣在急性左心衰搶救中的地位得到顯著提升，其有助于迅速緩解癥狀、降低病死率[2-3]。2013年4月本科收治了1例老年急性心肌梗死患者，PCI術后即并發急性左心衰，經雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療取得滿意效果，現將搶救及護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，80歲，因“持續性胸痛24 h”于2013年4月17日16:36輪椅送入病房,查心電圖示“V1-5導聯ST段弓背向上抬高，V1-4導聯異常Q波”，心梗三項示: CKMB 8.5 U/L、MYO 196 ng/mL、TNI 7.21 ng/mL，均異常升高。既往有“高血壓病”史20余年，血壓水平及服藥情況不詳。入院診斷“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死, Killip Ⅰ級，高血壓病3級(極高危)”。入院時心電監護示：竇性心律，心率(HR)82次/min, 呼吸(R)17次/min，血壓(BP)150/90 mmHg，SPO298%。入院后給予抗血小板聚集、抗凝、調脂、擴張冠狀動脈等冠心病強化藥物治療。5月3日12:30行擇期PCI術，冠脈造影示：左主干正常；前降支近端90%狹窄，中段100%閉塞，TIMI血流0級；回旋支中段90%狹窄；右冠近端狹窄50%，中斷狹窄30%。隨后對前降支病變處植入支架2枚，回旋支病變處植入支架1枚，復查造影無殘余狹窄，TIMI血流Ⅲ級。術中使用碘海醇200 mL。患者13:30返回病房，心電監護示：竇性心律, HR 80次/min, R 17次/min，BP 128/70 mmHg, SPO298%。13:35患者突發胸悶氣喘，不能平臥，伴大汗淋漓，心電監護示：竇性心律, HR 120 次/min, R 35 次/min, BP 156/80 mmHg, SPO290%, 聽診示兩肺滿布哮鳴音。立即協助患者取端坐位，面罩吸氧6 L/min，遵醫囑予呋塞米40 mg靜脈注射，鹽酸嗎啡5 mg皮下注射，硝酸甘油30 μg/min泵入，并予心理安慰。14:00患者自解小便1次，量約200 mL, 癥狀緩解不明顯，心電監護示: HR 118次/min, R 35次/min, BP 170/87 mmHg, SPO290%, 改用硝普鈉泵入，最大調至100 μg/min。14:35心電監護示: HR 110次/min, R 32次/min, BP 165/65 mmHg, SPO2降至85%, 遵醫囑予無創呼吸機輔助呼吸，ST模式，IAPA 13 cmH2O, EPAP 4 cmH2O, FiO270%，人機協調。14:50患者癥狀緩解，減量硝普鈉40 μg/min泵入，心電監護示：竇性心律，HR 88次/min, R 20次/min, BP 120/70 mmHg, SPO298%。17:20 HR 81次/min, R 18次/min, BP 120/70 mmHg, SPO298%, 停無創呼吸機輔助呼吸，予面罩吸氧5 L/min, SPO2穩定在95%。5月4日14:30改硝普鈉為硝酸甘油20 μg/min泵入，5月7日患者生命體征平穩，無胸悶胸痛，無氣急氣喘，停硝酸甘油泵入，5月12日出院。

2 護 理

2.1 急性心力衰竭的急救護理

2.1.1 體位：立即協助患者取端坐位，以減少靜脈回流、減輕心臟負荷。患者常煩躁不安，需注意安全，謹防跌倒受傷。

2.1.2 用藥的護理：迅速開放2條靜脈通路，遵醫囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應。嗎啡使用后觀察患者有無呼吸抑制或心動過緩、血壓下降等不良反應。利尿劑使用后觀察尿量及有無電解質紊亂。血管擴張藥物使用時嚴格監測血壓，使用微量泵持續泵入，根據血壓調整劑量。使用中注意避光。硝普鈉見光易分解，應現配現用，溶液的保存與應用不超過24 h。

2.1.3 呼吸機使用的護理: ① 上機時的護理。使用無創呼吸機的患者要保持呼吸道的通暢，患者頭、頸、肩在同一平面，頭稍向后傾，有效開放氣道。該患者取端坐位，使用鼻面罩通氣。2個護士同時配合上機，1個護士按程序打開呼吸機，遵醫囑調節好各項參數后，連接鼻面罩，另一護士迅速拿開氧氣，將鼻面罩罩在患者臉上，保持密閉不漏氣。同時給予患者鼓勵和心理疏導，告知患者剛上機肯定有點憋氣，別緊張，這是正常過程，一般3～5 min，機器適應你的呼吸后憋氣就消失了，指導患者盡量用鼻子吸氣和呼氣，這時一定要減少因鼻面罩密閉不良引起的漏氣，否則會引起大量的漏氣補償，患者會不舒適，進而降低使用呼吸機的依從性。上機時需由有經驗的護士全程負責，言語上鼓勵患者，有的放矢地指導患者，及時解決出現的問題，以最快的速度讓患者適應呼吸機輔助呼吸。該患者上機3 min即適應，心電監護示心律下降，血氧飽和度迅速上升，呼吸減慢，主訴喘憋明顯好轉。這時護士2人配合給患者帶上頭帶，松緊適宜，再次調整患者于可接受的體位，增加舒適度; ② 呼吸機參數的管理。S/T模式，FiO2根據患者的SPO2或血氣分析結果調節，開始的時候可達100%，SPO2或血氣分析結果滿意時往下調節。在維持穩定、滿意的SPO2或血氣分析結果時，FiO2越低越好，可至33%。開始時吸氣壓力和呼氣壓力分別是8 cmH2O和4 cmH2O，適應后遵醫囑逐漸調節吸氣壓力12 cmH2O、呼氣壓力為6 cmH2O, 而后依據SpO2和血氣分析結果，可增加至20 cmH2O和10 cmH2O。吸氣呼氣比為1∶(1.5～2)。呼吸頻率的調節參照自身呼吸頻率，開始時可快些，適應以后16～18 次/min為宜。觀察患者自主呼吸與呼吸機是否同步，避免人機對抗。協助翻身叩背，指導患者咳嗽、咳痰及深呼吸，保持呼吸道通暢。該患者上機15 min后，氣急氣喘明顯好轉，SPO298%，R 20次/min，由端坐位轉為高枕臥位，出汗減少，安靜入睡。

2.2 病情觀察

2.2.1 心律心率監護：嚴重心律失常是早期AMI及PCI術后死亡的主要原因，持續心電監護對及時發現惡性心律失常至關重要。① 嚴密監測心律變化。一旦出現頻發、多源性、成對室性早搏及室性心動過速、室顫等惡性心律失常，及時匯報醫生配合處理。該患者術前及術后未出現惡性心律失常; ② 嚴密監測心率變化。心率過快會導致心肌耗氧量增加。有研究表明，AMI患者心率>80次/min住院期間發生心源性休克、心力衰竭、惡性心律失常及應用IABP比例顯著高于心率≤80次/min的患者，且左室射血分數顯著降低[4]。該患者術前心率控制在80次/min左右。術后并發心力衰竭時心率120次/min，使用無創呼吸機后心率逐漸降至80次/min左右。

2.2.2 呼吸的觀察與護理：觀察呼吸運動、呼吸頻率、呼吸節律、有無發紺、胸廓運動及呼吸音的情況。機械通氣期間觀察呼吸機與自主呼吸是否同步、呼吸機運轉情況。及時監測血氣分析，合理設置呼吸機報警值及參數。該患者使用無創呼吸機約3 h，人機協調，血氣分析結果滿意。SPO298%左右。

2.2.3 血壓的監護：術后每10～15 min監測1次血壓，血壓穩定后改為每30 min監測1次。根據血壓變化及時調節血管活性藥物劑量，血壓的監測對心衰搶救時硝酸甘油或硝普鈉的用量有重要的指導作用，也是評估心衰病情的重要指標之一[5-6]。

2.2.4 血氧飽和度的監測：判斷病情，及時使用無創呼吸機。

2.2.5 尿量的監測與末梢循環的觀察：尿量是反映組織灌注、體液平衡的常用參數，是測定腎功能、循環容量等的重要指標。患者為老年男性，需警惕PCI術后對比劑腎病的發生[7]。因此監測尿量和腎功能顯得尤其重要，同時要觀察肢端溫度和皮膚彈性、色澤、脈搏搏動強度、頸靜脈充盈情況。合理安排輸液量和速度，防止輸液過多過快加重心臟負荷，使用輸液泵控制滴速。準確記錄24 h出入液量。該患者尿量、腎功能正常，末梢血運良好。

2.3 心理護理

2.3.1 急性發病時的心理護理：該患者PCI術畢回房后即發生急性左心衰，增加了患者的痛苦、心理壓力及家屬的不理解。護理患者的過程中應及時與患者及家屬溝通，同時耐心細致地向其講解病情變化特點及發展、疾病的預后情況，使患者及家屬充分了解所患疾病，幫助其樹立治療信心，消除患者及家屬的負性心理，使患者保持積極的心理狀態配合各項治療措施。同時醫護人員在搶救時必須保持鎮靜、操作熟練、忙而不亂，使患者產生信任與安全感。避免在患者面前討論病情，減少誤解。該患者及家屬均以積極的心理狀態配合各項治療措施。

2.3.2 使用呼吸機的心理護理：初次接受無創呼吸機輔助呼吸者，大多難以耐受，不能很好地與機器配合，甚至引起人機對抗，影響療效。護士應耐心做好解釋工作，告知患者呼吸機能有效改善缺氧，緩解癥狀，鼓勵患者積極配合。同時告知患者該呼吸機是由其自主呼吸促發工作，呼吸機是配合患者的呼吸，其只要盡可能的正常呼吸即可，可能的情況下，控制呼吸的節律及速度。做好家屬的工作，該患者及家屬以積極的態度接受無創呼吸機治療。

[1] 陸再英, 鐘南山.內科學[M].第7版.北京: 人民衛生出版社, 2008: 179.

[2] 于水, 顧巖, 呂巍, 等.無創呼吸機輔助治療急性左心衰竭的療效[J].中國老年學雜志, 2012, 32(18):3896.

[3] Rialp Cervera G, Del Castillo Blanco A, Perez Aizcorreta O, et al. Noninvasive mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease and in acute cardiogenic pulmonary edema[J].Med Intensiva, 2014, 38(2): 111.

[4] 諸玲, 陳麗娜. 急性心肌梗死冠狀動脈介入治療術后患者心率觀察及護理對策[J].中國醫刊, 2013, 48(10):96.

[5] 梅靜, 郭曉萍, 孫家安, 等. 早期康復運動對急性心肌梗死PTCA支架植入術后康復及再狹窄療效的影響[J]. 中國實用護理雜志, 2012, 28(1): 19.

[6] 董志群. 急性心肌梗死患者臨床早期康復鍛煉與護理[J].護理實踐與研究, 2011, 8(8): 52.

[7] 葉夢萱. BiPAP呼吸杌治療急性左心衰竭的臨床觀察[J].內科急危重癥雜志, 2011, 15(10): 35.