快速康復(fù)外科技術(shù)在腹腔鏡治療腎囊腫圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

解修園, 陳慶麗

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 南京, 210029)

快速康復(fù)外科(FTS)是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新的外科模式，其概念最早是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年提出[1], 是應(yīng)用現(xiàn)代臨床上已成熟的理論和方法(有循證依據(jù))來(lái)減少和阻斷手術(shù)對(duì)患者的應(yīng)激，降低患者由于手術(shù)而產(chǎn)生的負(fù)效應(yīng)，以使患者從手術(shù)創(chuàng)傷中更快康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科理論在外科圍術(shù)期護(hù)理措施中的優(yōu)化包括早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、早期拔除引流管等，該技術(shù)近年來(lái)已在國(guó)內(nèi)外廣泛推廣，已證實(shí)可在多種外科術(shù)式圍術(shù)期處理中運(yùn)用[2-6], 并能使患者受益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月—2013年7月入住本科的68例接受腹腔鏡治療腎囊腫的患者，將其隨機(jī)分為2組進(jìn)行對(duì)比，F(xiàn)TS組在圍術(shù)期運(yùn)用FTS護(hù)理技術(shù)進(jìn)行護(hù)理，常規(guī)組運(yùn)用傳統(tǒng)護(hù)理方式進(jìn)行護(hù)理。FTS組共34例患者，其中男18例，女16例，年齡39～71歲，單側(cè)腎囊腫22例，雙側(cè)腎囊腫12例；常規(guī)組共34例患者，其中男20例，女14例，年齡44～65歲，單側(cè)腎囊腫23例，雙側(cè)腎囊腫11例。FTS組患者平均住院時(shí)間為5 d, 術(shù)后康復(fù)至出院平均1.5 d; 常規(guī)組組患者平均住院時(shí)間為6.5 d, 術(shù)后康復(fù)至出院平均為2.5 d。

1.2 方法

1.2.1 健康教育：常規(guī)組接受泌尿外科手術(shù)常規(guī)宣教，減輕患者焦慮；FTS組除常規(guī)宣教外，告知快速康復(fù)的理念與方法，宣教疾病各個(gè)階段可能出現(xiàn)的狀況及解決方法，減輕患者焦慮。

1.2.2 術(shù)前飲食：常規(guī)組禁食12 h、禁飲10 h; FTS組禁食、禁水6 h，遵醫(yī)囑術(shù)前2～3 h補(bǔ)充葡糖糖、支鏈氨基酸、復(fù)合輔酶等。

1.2.3 腸道準(zhǔn)備：常規(guī)組術(shù)前晚以肥皂水灌腸; FTS組不灌腸，術(shù)前晚遵醫(yī)囑口服糞便軟化劑。

1.2.4 引流管及尿管拔除：常規(guī)組術(shù)后2～3 d拔除引流管及尿管; FTS組術(shù)后1～2 d拔除引流管及尿管。

1.2.5 疼痛護(hù)理：常規(guī)組術(shù)中經(jīng)硬膜外或靜脈途徑安置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后疼痛無(wú)法忍耐時(shí)給予止痛劑；FTS組術(shù)中經(jīng)硬膜外或靜脈安置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后輔以靜脈滴注、肌肉注射或口服止痛劑，適當(dāng)止痛，在疼痛未發(fā)生或者較輕時(shí)予以預(yù)防性用藥。

1.2.6 睡眠管理：常規(guī)組減少睡眠干擾，不常規(guī)使用睡眠輔助藥；FTS組主動(dòng)評(píng)估，重視睡眠質(zhì)量，指導(dǎo)患者促進(jìn)入睡的方法，效果不佳時(shí)遵醫(yī)囑輔以藥物幫助睡眠。

1.2.7 術(shù)后活動(dòng)：常規(guī)組術(shù)后3 d內(nèi)活動(dòng)幅度避免過大，自愿活動(dòng)或在護(hù)理人員協(xié)助下被動(dòng)活動(dòng)；FTS組在麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，術(shù)后第1天評(píng)估患者情況，早期協(xié)助下床活動(dòng)。

1.2.8 術(shù)后進(jìn)食：常規(guī)組術(shù)后禁食、禁飲，肛門排氣后可適當(dāng)飲水，循序漸進(jìn)過渡至正常飲食；FTS組在麻醉清醒后，評(píng)估患者的生命體征，聽取患者主訴，聽診腸鳴音，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食、飲水。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間，記錄術(shù)后并發(fā)癥情況及患者住院總費(fèi)用、住院時(shí)間及再入院情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，2組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用r檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組腎囊腫患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較見表1。結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，F(xiàn)TS組術(shù)后住院天數(shù)縮短、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間縮短、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間提前、住院總天數(shù)縮短、住院總費(fèi)用減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

術(shù)后患者的康復(fù)過程不單取決于手術(shù)經(jīng)過，還取決于有效控制圍術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)。既往循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，康復(fù)外科包括縮短禁食禁飲時(shí)間、術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、早期拔除引流管等圍術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合處理措施可減少手術(shù)患者生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)、減輕炎性反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用。因此，將FTS全面正確地應(yīng)用到腹腔鏡治療腎囊腫的圍術(shù)期處理中具有重要的臨床意義。術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲、充分的腸道清潔準(zhǔn)備模式已沿用多年。但有研究[1]表明，胃功能正常者進(jìn)食固體食物6 h、液體2 h后即可排空，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食可引起機(jī)體過度消耗，長(zhǎng)時(shí)間禁食后可視為在饑餓條件下進(jìn)行爬山運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)跑，對(duì)機(jī)體是很大的消耗，也可說(shuō)是一種很強(qiáng)的應(yīng)激，極大擾亂了機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。此外，長(zhǎng)時(shí)間不進(jìn)食可能加重術(shù)后胰島素抵抗抗，不利于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的盡快改善。有研究[7]表明，術(shù)前2 h進(jìn)食清流質(zhì)是安全的，并不增加胃液殘留及術(shù)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)，麻醉協(xié)會(huì)推薦擇期手術(shù)患者術(shù)前2 h進(jìn)適量清流質(zhì)。術(shù)前2 h讓FTS 組患者口服適量葡萄糖液，未增加麻醉誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，且可預(yù)防術(shù)后胰島素抵抗，緩解因術(shù)前禁食禁水所導(dǎo)致的饑渴感。過度腸道準(zhǔn)備可破壞天然腸道屏障，引起患者腸道菌群失調(diào)、機(jī)體水電平衡紊亂，亦不利于術(shù)后康復(fù)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善[8]。考慮到腎囊腫手術(shù)位置的特殊性，損傷腸道可能性極小，故而降低腸道準(zhǔn)備等級(jí)有利于術(shù)后腸道功能的早期恢復(fù)。術(shù)后管理：長(zhǎng)期臥床增加了發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)[9]。患者手術(shù)后應(yīng)及早采用自由體位，逐步在安全范圍內(nèi)主動(dòng)增加活動(dòng)量，有利于促進(jìn)下肢的靜脈回流，防止下肢靜脈血栓的形成，且術(shù)后早期下床活動(dòng)有助于改善全身血液循環(huán)、促進(jìn)切口愈合及促進(jìn)肛門排氣。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食、飲水，刺激腸道功能的恢復(fù)，減少術(shù)后補(bǔ)液量，減輕心肺負(fù)荷，維護(hù)腸軸膜屏障功能，利于營(yíng)養(yǎng)的吸收。早期拔除尿管及引流管，促進(jìn)患者自主排尿，防止逆行尿路及切口感染，解除患者床上排便排尿的焦慮情緒，改善患者主觀感受，有利于患者康復(fù)。疼痛護(hù)理及健康教育：術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可以改善患者的焦慮情緒，促進(jìn)患者早期活動(dòng)和早期進(jìn)食，減少肺功能障礙的發(fā)生[10]。FTS鼓勵(lì)術(shù)后加強(qiáng)止痛措施，疼痛未發(fā)生或者較輕時(shí)予以預(yù)防性用藥，可以減輕疼痛信息傳導(dǎo)至下丘腦產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，不但可減輕應(yīng)激反應(yīng)，也增加了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，可減輕術(shù)后患者不適。健康指導(dǎo)在治療、護(hù)理活動(dòng)中發(fā)揮著重要的作用，通過術(shù)前和術(shù)后的健康教育、暗示語(yǔ)言、聊天轉(zhuǎn)移注意力，告知疾病各個(gè)階段可能出現(xiàn)的狀況及解決方法，減輕患者焦慮，使患者精神放松和肌肉松弛，提高痛閾，提高陣痛效果。此外，有效的健康指導(dǎo)可提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度，增加醫(yī)療服務(wù)滿意度?？焖倏祻?fù)包括圍術(shù)期多方面措施，各因素相互影響可共同促進(jìn)患者康復(fù)，加強(qiáng)患者主觀感受，本研究中，采用快速康復(fù)理念護(hù)理的患者在住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)腸蠕動(dòng)時(shí)間及住院費(fèi)用等方面，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)理念護(hù)理組。本研究表明，快速康復(fù)外科技術(shù)縮短了腹腔鏡治療腎囊腫患者的平均住院時(shí)間和術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到了更好的康復(fù)目的?？焖倏祻?fù)外科技術(shù)的優(yōu)勢(shì)已在婦科及胃腸道等多種手術(shù)中被充分體現(xiàn)[11-12]，本研究也顯示FTS技術(shù)亦給接受腹腔鏡治療的腎囊腫患者帶來(lái)了益處，但要實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，不僅需要臨床醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)師、護(hù)工等相互協(xié)調(diào)、合作，也需要患者及家屬的積極參與，只有醫(yī)患配合得當(dāng)，才能達(dá)到使患者早日康復(fù)的目的。

[1] Wilmore D W, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ (Clinical Research ed.), 2001, 322(7284): 473.

[2] Basse LI,Hjort Jakobsen D,Billesb?lle P,et al.A Clinical Pathway to Accelerate Recovery After Colonic Resection[J].Ann Surg, 2000, 232(1): 51.

[3] Kondo W, Ribeiro R, Zomer M T.Fast-track surgery in intestinal deep infiltrating endometriosis[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2014, 21(2): 285.

[4] ZHAO Guibin, CAO Shouqiang, CUI Jian. Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and reduces postoperative insulin resistance after esophagectomy for esophageal Cancer[J]. Supportive Care in Cancer : Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 2014, 22(2): 351.

[5] 王琪, 吳明, 沈鋼, 等.快速康復(fù)外科在微創(chuàng)食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2013, 29(6): 349.

[6] 彭南海, 葉向紅, 李巍, 等. 快速康復(fù)外科胃腸道手術(shù)不置胃腸減壓管并早期進(jìn)食的護(hù)理研究[J]. 中華護(hù)理雜志, 2009, 44(10): 911.

[7] Ljungqvist O, Seide E. Preoperative fasting[J]. British Journal of Surgery, 2003, 90(3): 400.

[8] Charles W, Van Way I. Perioperative nutritional support as an adjunct to surgical therapy for Cancer[J]. Nutr Clin Pratt, 2002, 17(4): 214.

[9] Kehlet H, Wilmore D W. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. American Journal of Surgery, 2002, 183(6): 630.

[10]Muller S, Zalunardo M P, Hubner M, et al. A Fast-Track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery[J]. Gastroenterology, 2009, 136(3): 842.

[11]勞東玲. 婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)外科技術(shù)的觀察及護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 33(15): 2105.

[12]易淑明, 鄭曉妮.快速康復(fù)外科對(duì)胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期的作用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013, 33(2): 286.