重癥H7N9禽流感患者的協同護理

杜愛燕, 范建楨, 趙從敏

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院 血液凈化中心, 江蘇 無錫, 214000)

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，是一種新型禽流感，本院作為江蘇省人感染H7N9禽流感定點收治醫院之一，共接收7例人感染H7N9禽流感患者。針對這一突發事件，本院采用協同護理模式，立即組建隔離病房，且迅速建立起由護理部、科護士長、護士長所構成的3級垂直護理管理小組，由護理部直接領導。通過多個科室協同合作，并集中多方的護理專業知識，研究制定了共同標準，使最好的護理技術應用于臨床，為患者提供了更好的護理治療[1], 現報道如下。

1 臨床資料

7例禽流感患者均因肺炎入院，體溫均高于38 ℃, 并伴有咳嗽、咳痰。其中3例患者經治療后，連續3次咽拭子人感染H7N9禽流感病毒核酸陰性，解除隔離。4例重癥感染患者均出現持續高熱，體溫高于38.5 ℃。CT提示雙側肺纖維化，機械通氣氧飽和度<60%, 出現心、肺、腎等多臟器功能衰竭。本院采用體外膜肺人工氧合(ECMO)聯合連續性血液凈化(CBP)技術維持患者血流動力學穩定及出入平衡，同時予以抗病毒、抗感染、抗低氧血癥、維持水電解質及酸堿平衡、加強營養等治療，嚴密監護病情，并根據患者病情變化及時調整治療方案。

2 協同護理

2.1 血液凈化中心護士職責

2.1.1 加強病情監測：做好意識、生命體征、血常規及內環境的監測[2], 每小時觀察意識、瞳孔、血壓、心率、呼吸變化；每4 h查血常規、動脈血氣、血糖；每4 h監測混合靜脈血氣，及時糾正內環境紊亂。監測心輸出量，監測肺動脈壓(PAP)及平均動脈壓(MAP)，維持MAP 50～70 mmHg, 因為在ECMO應用期間，MAP是反映機體主要臟器和組織血氧供應的一個重要指標[3]。觀察患者心率、心律變化，心律失常在ECOM治療過程的發生率為19%～43%，其發生的主要原因是心肌缺血[4]。加強呼吸系統監測, ECOM期間采用低壓低頻的機械輔助通氣方式，使肺得到充分休息。每日復查胸部X線片1次，每4 h測1次血氣分析，根據血氣分析結果調整呼吸機參數，使血氣分析中PaO2維持在200～300 mmHg, PaCO2維持在35～50 mmHg, 動脈氧飽和度97%, 混合靜脈氧飽和度維持在65%～75%[3]。

2.1.2 ECMO的護理：每小時檢查從置管起始處到回路有無血凝塊，管路是否通暢；每小時檢查轉速、血流量、氧流量、靜脈管路是否抖動、變溫水箱溫度、水箱是否轉流、氧合器是否有血塊，并監測氧合器前后壓力差。每小時監測ACT結果，要求達到160～220 s, 根據結果及時調整肝素泵速等。更換耦合劑時正確調整轉流速度，規范操作，防止ECMO突然停機造成嚴重后果；膜肺由于長時間的血液轉流，可出現纖維蛋白黏附而減少有效面積[5]。如出現壓力過高、血液顏色變深，提示有凝血傾向，應及時更換膜肺并酌情調節肝素劑量，并觀察有無滲血、凝固、氣泡，氧合器和管道有無異常震動。嚴禁在管道上加藥、輸液、輸血等，嚴防空氣進入環路內發生空氣栓塞。

2.1.3 連續性血液凈化治療的護理: H7N9禽流感重癥感染患者病情進展迅速，可迅速發展成多臟器功能衰竭。患者處于高分解代謝狀態，血液中炎性因子迅速升高。應用CBP能減少或清除炎性因子，同時能夠達到良好的容量控制，可提高患者心血管系統的穩定性[6]。從開啟設備電源、安裝及沖洗管路、連接血路、術前用藥、自體血循環、治療過程及結束及治療過程中更換管路都嚴格按照操作規范。為了減輕肝臟的負擔, CBP治療中選用碳酸鹽置換液，調節置換液溫度至35.5～36.0 ℃, 以維持低體溫狀態來保護重要臟器的功能。根據患者出入量及時調整其每小時超濾量，做到出入平衡。治療中減少管路更換次數，避免因為頻繁更換管路造成血容量急劇變化，進而引起血流動力學不穩定。本院采用ECOM和CBP并聯的方式，更換管路時必須嚴格按照操作規程，嚴防空氣進入體外血液循環而造成嚴重后果。CBP治療過程中如血壓下降可能與引血過快以及血流量過快、過敏、出血、血容量不足、心功能不全等有關，針對不同情況要做到及時發現和嚴密觀察，第一時間作出處理，為患者爭取時間。

2.2 監護病房護士職責

2.2.1 一般護理及氣道管理：重癥H7N9感染患者長期臥床及置管側肢體制動，且患者長期處于鎮靜狀態導致易發生壓瘡。因此，應加強皮膚護理，予應用氣墊床，給予泡沫型3 M多安膚保護，每2 h協助患者翻身，保持床單清潔、干燥。根據患者正常需要量和消耗量補充營養，增強機體抵抗力，減輕水腫。本院4例重癥患者均出現呼吸窘迫，行氣管切開并接呼吸機輔助呼吸。考慮到患者血流動力學的穩定性、吸痰效果、患者安全性和工作人員自我保護[7]等因素，本科均采用密閉式吸痰法。患者全身肝素化，極易出血，因此吸痰壓力不宜過高，避免引起氣道出血。

2.2.2 標本采集及用藥護理：標本采集時間盡量集中，在不影響結果的情況下，盡量從CBP管路接口采集以減少穿刺機會。根據患者監護參數及化驗結果及時調整鎮靜劑、血管活性藥、抗凝劑、消炎藥等的劑量及輸注速度，維持患者出入量及水電解質的平衡。

2.2.3 并發癥的觀察及護理: ① 出血。在ECMO治療中，全身肝素化是出血最主要的原因，監測ACT時間，及時調整肝素用量；留置動脈測壓系統采集血氣分析及其他血標本，以減少穿刺點；密觀察皮膚有無出血點淤斑、置管處有無出血滲血，觀察有無血性痰、口腔牙齦有無出血，定時抽取胃液觀察消化道有無出血，每1 h觀察并記錄瞳孔的變化，判斷有無腦出血的發生。維持血小板>100×109/L, 必要時輸全血或成分血[3]; ② 感染。由于H7N9禽流感病毒導致患者自身免疫力及抵抗力下降，置入各種管道后尤其是管徑粗的ECMO管道時增加了感染的危險。因此要做好消毒隔離措施，嚴格無菌操作。定時更換傷口敷料，避免局部感染，遵醫囑使用抗生素等，以減少感染的發生。

[1]Martin R K. Who should manage continuous renal replacement in the intensive care setting A nursing view point[J]. EDTNA ERCAJ, 2002(12): 43.

[2]劉戊香. 人工肝支持系統治療患者的心理分析及護理[J].中國實用護理雜志, 2006, 22(7B): 65.

[3]黃旭葉. 1例成功應用體外模肺氧合治療急性工業氣體中毒致急性呼吸窘迫綜合征病人的護理[J]. 全科護理, 2012, 10(2B): 479.

[4]柯文哲, 蔡壁如. ECOM手冊[M]. 臺灣: 金名圖書有限公司, 2006: 87.

[5]周香琴, 翁峰霞. H7N9禽流感極危重癥患者的護理[J]. 中國實用護理雜志, 2013, 29(25): 26.

[6]程駿章, 盧宏柱, 陳艷霞, 等. 雜合式腎臟替代治療的研究進展[J].內科極危重癥雜志, 2011, 17(4): 249.

[7]胡小萍, 諸紀芬, 羅會華. 密閉式吸痰管在人感染H7N9禽流感患者有創機械通氣中的應用[J]. 護理實踐與研究, 2013, 10(21): 60.